Eparina in gravidanza: quando e come

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Durante i nove mesi della gravidanza in alcuni casi viene prescritta eparina in funzione dell’aumento del rischio di trombosi (trombofilia), determinato dai fisiologici cambiamenti ormonali attivati per contrastare l’emorragia durante il parto, e favorito da un’accresciuta capacità venosa con conseguente maggiore pressione nelle vene degli arti inferiori, soggetti al ristagno del sangue e alla formazione di coaguli.

L’incidenza del tromboembolismo venoso (TEV o VTE) prima del parto è stimata nell’ordine di 0,76-1,72 per 1.000 gravidanze (Macklon NS et al: Venous tromboembolic disease in obstetrics and gynecology: the Scottish experience. Scot Med J 1996;41: 83-86), ciò nella misura 4 volte più alta rispetto al rischio tromboembolico nelle donne sane che non aspettano un bimbo. L’embolia polmonare è invece maggiormente ricorrente (circa nel 43-60% dei casi) nel puerperio e la sua frequenza varia a seconda dell’età materna e della modalità del parto,  con una stima tra 0,2-1 per 1000 gravidanze.

In questo periodo si ha anche un aumento progressivo del D-dimero (fino a 5 volte i valori normali) connesso allo stato fisiologico di ipercoagulabilità ematica, il cui incremento nel sangue può essere collegato a eventi avversi come gli aborti intrauterini, i ritardi nell’accrescimento del feto, le gestosi e la pre-eclampsia, e portail medico ad optare per una terapia preventiva anticoagulante.

A maggior ragione in presenza di anomalie ereditarie o acquisite della coagulazione del sangue o di condizioni patologiche pregresse nell’anamnesi della gestante come TVP/EP, tromboembolismo venoso idiopatico, malattie mieloproliferative con pregresso tromboembolismo, protesi valvolari meccaniche, diventa necessario prescrivere un’adeguata terapia antiaggregante o anticoagulante orale, oppure iniettiva con l’eparina.

L’eparina in gravidanza come profilassi e prevenzione

L’eparina a basso peso molecolare (EBPM)  è quindi utilizzata nel prevenire trombosi venose profonde (DVT) ed embolia polmonare nelle gravidanze in cui sono presenti uno o più fattori di rischio.

A causa delle sue dimensioni molecolari, è considerata infatti relativamente sicura dalle linee-guida SISET in Ostetricia e Ginecologia, perché non attraversa la placenta e non raggiunge il feto.

La terapia anticoagulante viene prescritta anche nel periodo post-partum, fino a quando la puerpera non cammina normalmente.

A ginecologo ed ematologo viene lasciato un certo margine nella prescrizione delle terapie di prevenzione e profilassi delle varie situazioni cliniche, con la richiesta di una costante valutazione del rischio nella singola paziente alla luce delle raccomandazioni contenute nella RCOG guideline 2004, secondo le quali occorre optare per terapie adeguate in presenza di tre fattori di rischio nelle donne gravide, nelle puerpere in presenza di due fattori di rischio, tra i quali elenchiamo:

  • Pregressa VTE
  • trombofilia
  • Età oltre 35 anni
  • Obesità
  • Vene varicose
  • Paraplegia
  • Malattia falciforme
  • Disturbi infiammatori
  • Alcuni disturbi medici (sindrome nefrosica, alcune malattie cardiache …)
  • Disturbi mieloproliferativi
  • Procedure chirurgiche pre-postpartum
  • Hyperhaemesis
  • Sindrome da iperstimolazione ovarica
  • Immobilità superiore ai 4 giorni
  • Pre-eclampsia
  • Eccessiva perdita di sangue
  • Viaggio a lungo raggio
  • Taglio cesareo
  • Immobilità dopo il parto

Eparina e fecondazione assistita: il suo ruolo nella PMA

Nelle tecniche di PMA (procreazione medico assistita) la trombofilia ultimamente è stata messa in relazione con gli esiti fallimentari della fecondazione assistita a causa dell’utilizzo di terapie ormonali, che comporterebbero squilibri nella coagulazione, quindi nella circolazione dell’endometrio e della placenta, tali da impedire l’inizio della gravidanza o il suo completamento.

In presenza di donne con precedenti fallimenti nella fecondazione assistita, complicanze o aborti ripetuti, o ancora tromboflebiti pregresse, vengono quindi effettuati test diagnostici per la trombofilia ed eventualmente prescritta la terapia iniettiva sottocutanea di eparina a cadenza giornaliera, per tutta la durata della gravidanza e fino a 40 giorni post-partum.  In questo caso occorre monitorare i valori relativi al numero di piastrine – che potrebbero diminuire – e tenere d’occhio i coefficienti di coagulazione, per dosare al meglio la terapia e prevenire emorragie al momento del parto.

Tuttavia sulla base di alcuni studi, primo fra tutti  Heparin for assisted reproduction – Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 17;(8): CD009452. doi: 10.1002/14651858. CD009452.pub2. Akhtar MA1, Sur S, Raine-Fenning N, Jayaprakasan K, Thornton JG, Quenby S. –  nelle gravidanze ottenute con PMA la prescrizione dell’eparina a basso peso molecolare viene oggi valutata anche in assenza di trombofilia, con il fine di facilitare l’impianto embrionale.