In quanto si deve fare un taglio cesareo d’urgenza? Entro 30 minuti è la risposta – Ginecologia forense

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Durante il parto naturale e soprattutto nel periodo del travaglio possono emergere alcune complicazioni (per le quali la salute – o la vita – della madre o del feto vengono messe davvero a rischio) che richiedono l’intervento immediato dell’equipe medica in sala operatoria con l’indicazione di un taglio cesareo d’urgenza. Questo può avvenire a causa del distacco della placenta, del prolasso del cordone ombelicale, per l’alterazione del battito cardiaco fetale, per preenclapsia della madre.

In qualità di ginecologa e più spesso nell’esercizio della mia funzione di medico forense, mi trovo a valutare sempre più spesso casi che affrontano in queste situazioni impreviste l’aspetto della corretta valutazione della gravità delle complicanze e della relativa gestione delle tempistiche d’intervento in emergenza. Per definire queste tempistiche noi medici e operatori sanitari facciamo riferimento alle linee guida internazionali (N.I.C.E., A.C.O.G.) [note 1,2,3] che recitano:

“quando è sospettata o confermata una compromissione fetale acuta, deve essere eseguito un taglio cesareo il prima possibile e idealmente entro i 30 minuti, tenendo in considerazione fattori fetali e materni”.

Le attuali linee guida sono il risultato di alcune considerazioni di carattere clinico e organizzativo frutto dell’esperienza nel tempo [nota 4] e introducono tre importanti elementi da tenere in considerazione quando ci si trova in un parto d’emergenza:

  1. La valutazione del tipo di complicanza, del suo livello d’urgenza e il rapporto tra questi dati di fatto con l’intervallo di tempo adeguato tra diagnosi, decisione e intervento con nascita
  2. L’eventuale presenza di conflitto tra benessere materno e benessere fetale, tra costi e benefici in termini di salute per entrambi, elemento che può condizionare determinate scelte
  3. i requisiti organizzativi reali delle strutture sanitarie in cui avvengono i parti suddetti

 

Alcuni dati relativi alle tempistiche di intervento in taglio cesareo d’urgenza
Tutti gli studi clinici randomizzati [note 5,6,7] sono concordi nel ritenere che la nascita con estrazione del feto che va oltre il 75° minuto dal momento della decisione dell’intervento è associata a un esito negativo per la madre e il neonato, che si rivela tanto peggiore quanto più grave è il motivo che ha portato al Taglio Cesareo d’urgenza.

Meno sicuri sono invece i dati statistici per gli intervalli di tempo di 15-30 minuti e di 30-75 minuti; infatti in molti studi [note 8, 9] non sono state rilevate significative differenze d’esito tra i neonati nati entro i 30 minuti e quelli nati tra i 31 e i 75 minuti.

Dagli stessi studi [note 4,6] emerge inoltre come nelle donne che hanno subito un cesareo d’urgenza in tempi superiori ai 75 minuti la probabilità di andare incontro a una complicanza medica o chirurgica sia del 50% maggiore rispetto a quella di chi è stata sottoposta al cesareo entro il limite dei 75 minuti.

D’altra parte, anche l’esecuzione di un taglio cesareo in tempi brevissimi (<15-30 minuti) sembra essere associata a dati di effetti negativi sul benessere materno, dovuti a un incremento della mortalità legata all’esecuzione di anestesia generale (modalità necessaria nel cesareo con procedura d’urgenza).

Sulle tempistiche di intervento ottimali influiscono anche gli aspetti pratici e organizzativi delle strutture sanitarie

La storia della tempistica del taglio cesareo in emergenza urgenza vede una modifica dei tempi stabiliti tra decisione e nascita da cesareo. Infatti, se a partire dal 1982 veniva stabilito che un servizio ostetrico in presenza di pazienti ad alto rischio avrebbe dovuto garantire l’esecuzione del taglio cesareo in 15 minuti [nota 10], studi successivi [nota 11] hanno evidenziato su un’analisi di oltre 500 ospedali, che la buona parte di questi era in grado di eseguire un taglio cesareo in emergenza entro 30 minuti, ma non in 15, considerando il tempo necessario per allestire la sala operatoria, per la preparazione chirurgica della paziente e da che l’anestesia generale facesse effetto. Per tale motivo fu stabilito il tempo adeguato di esecuzione di taglio cesareo in urgenza nell’intervallo di 30 minuti [note 12, 13].

Questo dato viene rafforzato anche da un altro studio sulla capacità degli ospedali di rispettare le linee guida ACOG di esecuzione di 30 minuti in caso di tracciato cardiotocografico non rassicurante con alterazione del battito cardiaco fetale [nota 15], in base al quale emerge che solo il 59% di questi era in grado di rispettare le tempistiche.

E ancora un ultimo studio riporta come il 65% degli ospedali analizzati era in grado di eseguire il taglio cesareo entro 30 minuti dalla decisione, con una percentuale di complicanze nei feti nati entro i 30 minuti inferiore rispetto a quelli nati dopo quell’intervallo di tempo [nota 18].

La tempistica di 30 minuti può essere eccessivamente lunga in alcune situazioni d’emergenza, che richiedono un intervento in cesareo immediato, come nell’esempio di una condizione di sofferenza fetale dovuta a mancanza di ossigeno (condizione anossica), per le possibili ripercussioni neurologiche sul cervello del bambino. Gli studi pubblicati a proposito dimostrano infatti che in questo caso i danni neurologici si creano nei primi 5-6 minuti di assenza d’ossigeno (vedi esperimenti di Myers sui primati cui provocava l’interruzione dell’afflusso circolatorio cerebrale) [nota 14].

Al contrario, in assenza di una reale emergenza può essere non necessario ricorrere a interventi in tempi così stretti e non sufficientemente ponderati (col rischio comunque di effetti collaterali sulla madre legati ad esempio all’anestesia generale). Conseguentemente, la tempistica di 30 minuti viene considerata dai sanitari lo “standard care” per il taglio cesareo d’urgenza, nei casi definiti come emergenza ostetrica e nelle categorie di tracciato III ACOG, con un ragionevole compromesso tra la possibilità organizzativa degli ospedali, la necessità di ridurre il rischio di danno neurologico fetale e la salvaguardia del benessere materno [note 15, 16].

Il termine dei 30 minuti è da considerarsi ad oggi definitivo e ispirato a massima cautela, ed è riferito a specifiche condizioni di urgenza [nota 1]

Esistono 4 gradi di urgenza per il taglio cesareo [nota 7]

grado 1: necessita di un immediato trattamento salvavita per madre e feto (ad esempio, in presenza di prolasso di funicolo o distacco di placenta);

grado 2: la compromissione materna o fetale è grave ma non tale da mettere a immediato repentaglio la vita (ad es. in caso di arresto della progressione del travaglio);

grado 3: necessità di un parto in tempi brevi pur senza pericoli immediati nella mamma o nel feto (ad esempio, contrazioni in pregresso cesareo);

grado 4: urgenza differibile, cioè momento del parto da stabilire in base all’esigenza della donna e dello staff (ad es. in presenza di presentazione podalica).

I 30 minuti sono quindi il tempo-limite corretto entro il quale eseguire un taglio cesareo d‘urgenza che dovrebbe valere come riferimento per le urgenze di grado 1 e 2 [nota 1]

Le linee guida servono infatti come traccia per la valutazione dello stato d’urgenza e delle modalità d’intervento nelle quotidiane procedure di assistenza al parto d’emergenza, ma sono il buon senso, la preparazione e l’esperienza sul campo di medici e sanitari che fanno la differenza e possono garantirne la corretta applicazione caso per caso.

 

Note Bibliografiche:

[1]National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Clinical Guideline. Cesarean Section. April 2004 Funded to produce guidelines for the NHS by NICE

[2] ACOG technical bulletin. Fetal heart rate patterns: monitoring, interpretation, and management. Number 207–July 1995 (replaces No. 132, September 1989). Int J Obstet Gynaecol Obstet 1995;51:65–74.

[3] American College of Obstetricians and Gynecologists. Standards for Obstetric and Gynecologic Services, Fifth ed. Washington, DC: The College; 1982

[5] Chauhan SP, Roach H, Naef RW, Magann EF, Morrison JC, Martin JN Jr. Cesarean section for suspected fetal distress. Does the decision-incision time make a difference? J Reprod Med 1997;42:347–52.

[6] Dunphy BC, Robinson JN, Sheil OM, Nicholls JSD, Gillmer MDG. Caesarean section for fetal distress, the interval from decision to delivery, and the relative risk of poor neonatal condition. J Obstet Gynaecol 1991;11:241–4.

[7] MacKenzie IZ, Cooke I. Prospective 12 month study of 30 minute decision to delivery intervals for “emergency” caesarean section. BMJ 2001;322:1334–5.

[8] Dunphy BC, Robinson JN, Sheil OM, Nicholls JSD, Gillmer MDG. Caesarean section for fetal distress, the interval from decision to delivery, and the relative risk of poor neonatal condition. J Obstet Gynaecol 1991;11:241–4.

[9] Chauhan SP, Roach H, Naef RW, Magann EF, Morrison JC, Martin JN Jr. Cesarean section for suspected fetal distress. Does the decision-incision time make a difference? J Reprod Med 1997;42:347–52.

[10] American College of Obstetricians and Gynecologists. Standards for Obstetric and Gynecologic Services, Fifth ed. Washington, DC: The College; 1982

[11] Shiono PH, Fielden JG, McNellis D, Rhoads GG, Pearse WH. Recent trends in cesarean birth and trial of labor rates in the United States. JAMA 1987;257:494

[12] American College of Obstetricians and Gynecologists. Standards for Obstetric Services, Sixth ed. Washington, DC: The College; 1988

[13] American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Perinatal Care, Second ed. Washington, DC: The College; 1988.

[14] Myers RE. Two patterns of perinatal brain damage and their conditions of occurrence. Am J Obstet Gynecol 1972;112:246-76.

[15] MacKenzie IZ, Cooke I. What is a reasonable time from decision-todelivery by caesarean section? Evidence from 415 deliveries. BJOG 2002;100:498-504.

[16] Nageotte MP, Vander Wal B. Achievement of the 30-minute standard in obstetrics– can it be done? Am J Obstet Gynecol 2012;206:104-7.

[17] Chauhan SP1, Magann EF, Scott JR, Scardo JA, Hendrix NW, Martin JN Jr. Emergency cesarean delivery for nonreassuring fetal heart rate tracings. Compliance with ACOG guidelines. J Reprod Med. 2003 Dec;48(12):975-81.

[18] Obstet Gynecol. 2006 Jul;108(1):6-11. Decision-to-incision times and maternal and infant outcomes.
Bloom SL et al. O’sullivan MJ, Sibai BM, Langer O, Gabbe SG; National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network.