L’infezione genitale da Herpes Simplex in gravidanza

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L’infezione genitale erpetica è una malattia virale provocata dall’Herpes Simplex, che si distingue in 2 sierotipi: l’HSV-1 (Herpes labialis), causa di infezioni orofaringee e l’HSV-2 (Herpes genitalis), responsabile dell’80% delle lesioni del tratto genitale. La presenza d’infezione genitale da Herpes in gravidanza, al pari di altre patologie croniche (quali il diabete di tipo 1 e l’ipertensione), può aumentare il ricorso al parto con taglio cesareo, per evitare pericoli per la salute del bambino che entrerebbe in contatto con le lesioni erpetiche durante il parto.

Le conseguenze del contagio potrebbero infatti essere molto gravi e irreversibili: possono partire dalle lesioni a carico della mucosa del naso e della bocca, congiuntivite, esantema diffuso, infezioni in diversi organi, encefalomeningite, fino alla morte. Una volta entrato in contatto con il virus, il neonato deve essere sottoposto a terapia con immunoglobuline specifiche.

La prevalenza dell’infezione da HSV-2 nella popolazione aumenta progressivamente con l’età, a partire dall’adolescenza (periodo d’inizio dell’attività sessuale) fino ad un picco attorno ai 40 anni, e si rileva attraverso studi sierologici. In Italia ne è affetto circa il 10% della popolazione adulta, con una incidenza pari a 0.4 casi per 100 persone anno (in base a un recente studio effettuato ad Ancona). L’infezione neonatale ha una prevalenza da 1 su 7500 a 1 su 30000 di nati vivi.

Si prendono in considerazione 3 situazioni cliniche:

  • Infezione primaria: è la prima manifestazione clinica, in assenza di anticorpi specifici sia contro HSV1 che HSV2 e può essere asintomatica (in più del 75% dei casi) o evidenziare lesioni con vescicole che poi si rompono e danno luogo a piccole ulcere (zona peri-buccale o genitale) che compaiono circa 2-14 giorni dopo l’esposizione al virus. In assenza di terapia antivirale la fase dell’infezione primaria dura circa 20 giorni. Dopodiché il virus si localizza in forma latente nei gangli nervosi sensitivi, per poi riattivarsi periodicamente (in concomitanza con le mestruazioni, gli stati febbrili, periodi di stress o di esposizione al sole, ecc.) con lesioni evidenti o in modo asintomatico. La mucosa vaginale è edematosa ed infiammata e la cervice è interessata nel 70-90% dei casi. Sintomi comuni sono dolore, disuria, prurito, leucorrea linfoadenopatia. Vi possono essere anche sintomi sistemici quali febbre, nausea, malessere e mialgia. La presenza di anticorpi non previene la recidiva locale. L’infezione asintomatica è responsabile della maggior parte delle infezioni neonatali.
  • Primo episodio non primario: prima manifestazione clinica, alla presenza di anticorpi verso l’altra specie virale HSV2. I Sintomi sono più attenuati e la durata è circa 7 giorni.
  • Ricorrente: avviene più frequentemente entro i primi 3 mesi dall’infezione primaria. Circa il 15% delle donne con storia di Herpes genitale presenta un episodio di ricorrenza durante la gravidanza. La durata delle lesioni è di circa nove giorni. La carica virale nelle vescicole è nettamente minore che nell’infezione primaria.

La trasmissione dell’infezione da HSV madre-neonato può quindi avvenire:

  • In utero: riguarda il 5% di tutti i casi. A seguito della viremia concomitante con l’infezione primaria, l’HSV ha la potenzialità di disseminarsi attraverso il sistema sanguigno alla placenta e al feto. Il quadro dell’infezione fetale è simile alle infezioni TORCH comprendendo microcefalia, microftalmia, calcificazioni intracraniche, corioretinite.
  • Al momento del parto: rappresenta il 65-90% dei casi di trasmissione e avviene per contatto diretto con le vescicole infette. Il rischio di trasmissione varia in rapporto a vari fattori e alla situazione clinica: in caso di infezione primaria il 50% dei feti sarà infettato e di questi, in assenza di terapia antivirale, il 50% morirà e il 35-40% avrà sequele neurologiche importanti quali corioretinite, microcefalia, ritardo mentale, epilessia. In caso di primo episodio non primario il rischio di trasmissione è del 33%. In caso di infezione ricorrente il rischio di trasmissione varia dallo 0,02% al 3% in base alla assenza o presenza di secrezione vaginale.
  • In periodo postnatale: per contatto del neonato con parenti o personale sanitario infetto. In caso di donne con storia di infezione erpetica ma assenza di sintomi e lesioni genitali il rischio di infezione è inferiore a 1 su 1000.

Procedimento diagnostico e di approfondimento dell’HSV-2

I test di laboratorio di conferma della diagnosi sono i preparati citologici (cultura tissutale) che presentano una sensibilità del 70% e una specificità vicina al 100%, e la sierologia per differenziare l’infezione primaria da un primo episodio non primario, mediante la ricerca di anticorpi verso l’HSV. Questi ultimi non trovano indicazione in soggetti con frequenti infezioni ricorrenti.

Management dell’infezione da Herpes in gravidanza

In caso di storia clinica positiva per herpes genitale è necessario effettuare lo screening di tutte le altre infezione sessualmente trasmesse. Il trattamento farmacologico in caso di infezione primaria prevede l’utilizzo di Acyclovir o altri antivirali a base di acicloguanosina.

Linee guida per l’HSV e modalità del parto

L’American College of Obstetrician and Gynaecologist ACOG ha pubblicato nel 2000 sulla gestione dell’HSV in gravidanza e parto queste linee guida, che in base alle evidenze di diverso grado raccomandano:

  • La terapia antivirale secondo lo schema evidenziato precedentemente (EVIDENZA di grado B) per le donne con infezione primaria da HSV.
  • L’opportunità di considerare la terapia antivirale per le donne intorno alla 36ª settimana, con primo episodio non primario di infezione da HSV con lesioni genitali attive. (EVIDENZA di grado C).
  • L’adozione di un comportamento di attesa in donne con prematura rottura delle membrane o minaccia di parto pretermine e infezione attiva da HSV (EVIDENZA di grado C).
  • L’opportunità di considerare la terapia antivirale (anche se questa non riduce il rischio di taglio cesareo) per le donne intorno alla 36ª settimana ad alto rischio di ricorrenza di infezione da HSV (EVIDENZA di grado C).
  • L’evitare di effettuare il taglio cesareo solo sulla base della storia pregressa di infezione da HSV in donne senza lesioni attive o prodromi durante il travaglio (EVIDENZA di grado C).
  • L’esecuzione del taglio cesareo in donne con ricorrente infezione da HSV che hanno lesioni genitali attive o prodromi al momento del parto. (EVIDENZA di grado C).
  • L’esecuzione del taglio cesareo in donne con primo episodio di HSV che hanno lesioni attive in prossimità del parto. (EVIDENZA di grado B)

Postpartum e allattamento

È molto importante informare sempre i familiari sull’alto rischio di trasmissione dell’herpes al neonato da parte dei genitori, di parenti e di altri soggetti con l’herpes labiale attivo.

L’Acyclovir della terapia assunta dalla madre viene escreto nel latte, tuttavia il suo uso non è né dannoso né controindicato per il lattante: per questo l’allattamento è raccomandato, a meno che non vi siano lesioni attive al livello dei capezzoli.

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