La naturale condizione fisiologica della donna in età fertile è quella di produrre principalmente due tipi di ormoni femminili: estrogeni e progesterone. Questi ormoni talvolta possono essere somministrati con successo come farmaci di sintesi, in diverse età della donna adulta, in presenza di alcuni squilibri o patologie ginecologiche o come contraccettivo contro le gravidanze indesiderate. Pillola anticoncezionale e terapia ormonale sostitutiva in special modo continuano a essere accompagnati da un alone di sospetto, di falsi miti e credenze da confutare, come mi trovo spesso a spiegare alle mie pazienti durante le visite ginecologiche a Milano e Firenze.
La pillola anticoncezionale: i falsi miti sugli ormoni per la donna fertile
Le false convinzioni che riguardano la pillola anticoncezionale fanno porre essenzialmente queste domande a noi medici ginecologi: la pillola fa bene o fa male? Aumenta il rischio di tumori? Deve essere interrotta ogni tanto?
Per chiarezza partiamo brevemente dal come agisce la pillola, che è costituita da bassi dosaggi di etinil-estradiolo (un estrogeno di sintesi) e progesterone in dosi varie, che possono cambiare all’interno di un ciclo di cura o rimanere sempre uguali. La pillola ha un’azione di blocco sul sistema dell’ipofisi, per cui la donna non va incontro alla stimolazione ormonale, non ovula e quindi avrà una mestruazione falsa, legata semplicemente al saldamento dell’endometrio, stimolato dalle basse dosi di estrogeni e di progesterone in circolo.
Per molti anni nei casi in cui l’utilizzo della pillola si protraeva per anni si è creduto nella necessità di un periodo di sospensione per “disintossicare” l’organismo dagli ormoni di sintesi. Oggi sappiamo che questa pratica non solo non è utile, ma che può essere addirittura dannosa, perché si è visto che la pillola incrementa, seppur in modo esiguo, il rischio di trombosi: questo evento è massimo, nella sua ovviamente esiguità, nei primi 3 mesi di utilizzo del contraccettivo, mentre via via con il passare del tempo si va riducendo. Sospendere la pillola per qualche mese e poi reintrodurla vuol dire ripetere ogni volta questo periodo “critico” dei tre mesi e reiterare un rischio senza ragione, con il rischio ulteriore di una gravidanza indesiderata.
Un altro motivo di preoccupazione delle mie pazienti è sul sanguinamento mestruale in corso di pillola: si chiedono se sia utile o no, e se sia indice di salute. Si tratta di una falsa mestruazione, come già ampiamente dimostrato, senza nessun tipo di ripercussione sulla salute. Ultimamente poi si tende ad adottare pillole con regime continuo, per cui non si verifica l’interruzione e di conseguenza non avviene neanche il ciclo.
Una falsa eredità del passato è la convinzione che la pillola faccia ingrassare: se questo poteva essere vero con i primi prodotti sul mercato, che contenevano una maggiore quantità di estrogeni e di progesterone, ora con gli ultimi farmaci contraccettivi lo è sempre meno.
Oltre alla contraccezione la pillola ha azioni secondarie protettive per le quali viene utilizzata: ad esempio per curare gli effetti dell’ovaio policistico come acne, ipertricosi, alterazioni del ciclo mestruale, la pillola può essere una soluzione terapeutica, come lo può essere nell’endometriosi.
È stato dimostrato come l’utilizzo continuativo della pillola per un numero di anni superiore a 5 riduca del 50% il rischio di tumore ovarico, con un effetto simile anche sul rischio di tumore dell’endometrio e di tumore del colon; altri studi dimostrano invece che all’uso della pillola corrisponderebbe un minimo incremento del rischio nel tumore del seno e della cervice.
L’ultimo falso mito sugli ormoni nell’età fertile riguarda la prescrizione degli esami da eseguire prima di assumere la pillola contraccettiva. Noi medici sappiamo che esistono categorie di persone alle quali non daremmo mai la pillola contraccettiva: ad esempio una donna al di sopra del 35 anni che fuma, o che soffre di emicrania, oppure a maggior ragione che ha avuto una trombosi lei stessa o con un parente di primo grado che ha avuto una trombosi prima dei 50 anni: sono tutti soggetti per cui la scelta della pillola contraccettiva viene esclusa a priori.
Al contrario, se una donna si trova nella categoria del basso rischio, quindi è giovane, non fuma, non soffre di emicrania o di altre patologie come il diabete complicato ecc. e non ha nemmeno una storia familiare suggestiva per un aumentato rischio di trombosi, può tranquillamente assumere la pillola contraccettiva senza esami del sangue; anzi per queste categorie di soggetti non vi sono indicazioni per esami del sangue specifici per la trombofilia.
Terapia ormonale sostitutiva in menopausa: il rapporto rischi/benefici
Parliamo quindi della terapia sostitutiva, sulla quale nel mondo scientifico si sono alternate varie posizioni. Possiamo dire che uno spartiacque è stato dato dal famoso studio che è uscito nel 2002 Women Healt Initiative: se prima del 2002 erano praticamente tutti convinti che la terapia sostitutiva fosse anche un’ottima arma di prevenzione primaria e secondaria per le patologie cardiovascolari e per l’osteoporosi (con un effetto neutro sull’insorgenza dei tumori come il tumore mammario), dopo l’uscita di questo studio si è creata una grande e ingiustificata paura nei confronti della terapia come potenziale causa dell’aumento di cancro al seno, per cui l’utilizzo è stato drasticamente ridotto.
In realtà oggi pensiamo che la terapia sostitutiva debba essere riservata principalmente alle donne che hanno dei sintomi, perché sono quelle che più beneficiano della stessa. Con i tipici disturbi della menopausa come le sudorazioni notturne, l’insonnia, ma soprattutto le vampate di calore, è possibile che una donna che ha una qualche instabilità cardiovascolare possa essere più a rischio di un evento cardiovascolare rispetto ad una donna asintomatica. In questo caso la terapia sostitutiva è di beneficio e serve da prevenzione. Del resto la menopausa occupa ormai 1/3 della nostra esistenza e con l’aumentare della vita media diventa un lungo periodo nel quale la donna è sempre più attiva, continua a lavorare, ha un importante ruolo sociale e una vita sessuale, per cui è fondamentale che viva questo periodo nel pieno della salute e delle forze.
Sappiamo oggi che la terapia sostitutiva aumenta di pochissimo il rischio di tumore mammario, che diventa significativo solo dopo i 5 anni di utilizzo, per poi riazzerarsi a 5 anni dalla sua sospensione. Sappiamo anche che a un maggior numero di diagnosi di tumore mammario non corrisponde un eguale aumento della mortalità, ragion per cui si pensa che la terapia sostitutiva slatentizzi semplicemente tumori a più lenta crescita e comporti un rischio di tumore mammario equivalente a quello presente nelle donne che vanno in menopausa tardiva.
Teniamo presente che al di là della relazione e tra terapia sostitutiva e tumori ormono dipendenti, nel complesso panorama dei fattori di rischio dei tumori mammari quello che piuttosto sembra avere più rilevanza è lo stile di vita: tumori come quello al seno, al pancreas, al colon e altri, sembrano essere infatti correlati all’alimentazione e fortemente influenzati dall’eccessivo consumo di zuccheri e di proteine animali, ma anche dal vizio del fumo o dal condurre una vita sedentaria e in sovrappeso.
Al contrario, esistono obiettivamente elementi protettivi della salute come l’aver avuto un menarca tardivo, oppure l’aver portato a termine in età giovane più gravidanze e con allattamento: con questa serie di considerazioni è possibile ogni volta decidere sul caso specifico, prescrivendo la cura più adatta per quella singola persona, con quelle caratteristiche, in modo da proporre una terapia sostitutiva con un rapporto più che favorevole tra benefici e rischi.
Per richiedere un consulto medico o semplicemente per prenotare una visita ginecologica puoi contattarmi qui o prenotare online. In qualità di ginecologa ostetrica ricevo tutte le settimane le mie pazienti negli studi di Milano e Firenze.