La maggiore diffusione di gravidanze complicate da patologie croniche materne – come nel caso delle malattie cardiovascolari – si deve sia al crescente miglioramento dell’assistenza in età pediatrica che ha permesso a molte donne che ne sono affette di arrivare all’età riproduttiva, sia all’aumento dell’età media delle gestanti, sia alla possibilità di superare i limiti naturali della loro condizione attraverso la fecondazione assistita.
L’1-4% delle gravidanze presenta patologie cardiache congenite o acquisite: tra di esse per il 66% dei casi si tratta della patologia valvolare (causata per la maggior parte dalla malattia reumatica), per il 19% sono invece malformazioni congenite, mentre la patologia ischemica incide per il 6%; il restante 9% è costituito infine da aritmie, cardiomiopatie, miocarditi e altre forme meno comuni.
Nel 75% dei casi non si verifica alcun peggioramento in gravidanza, mentre nel restante 25% si possono riscontrare le seguenti complicanze della malattia: aritmie (6% dei casi), insufficienza cardiaca e tromboembolismo (2% dei casi), e nell’1% si possono riscontrare angina, ipossiemia, endocardite batterica.
Il rischio e il grado di peggioramento sono collegati allo sforzo e alle brusche variazioni del volume circolante imposti dalla gravidanza al sistema cardiovascolare e dipendono dallo stato di salute iniziale, da eventuali complicanze sopraggiunte durante la gravidanza e/o al momento del parto e nel periodo post partum, nel quale per diverse settimane la donna cardiopatica deve continuare ad essere monitorata, perché le modificazioni fisiologiche ed emodinamiche influiscono sulla funzione cardiaca.
La valutazione del rischio di progressione della patologia si basa su dati clinici e strumentali (sintomatologia ed esame obiettivo per insorgenza di sintomi legati allo scompenso quali dispnea, edemi, astenia, cianosi; ecocardiografia ed elettrocardiogramma, eventuale misurazione delle pressioni polmonari) per il monitoraggio continuo dei parametri materni.
Bisogna dire che una buona parte delle donne affette da cardiopatia è in grado di tollerare bene e senza problemi una gravidanza, per la gestione della quale è indispensabile effettuare fin da subito un adeguato counseling attraverso l’intervento di un team multidisciplinare, che oltre al ginecologo ostetrico comprenda l’anestesista e il cardiologo, con l’obiettivo di ridurre al minimo i rischi per mamma e bambino connessi sia alla condizione della gravidanza, sia al trattamento farmacologico necessario per la malattia.
Il grado di motivazione e di desiderio di una coppia di avere un figlio, la valutazione della progressione della patologia e del benessere fetale sono gli indicatori più importanti nella decisione del timing e della modalità del parto che deve avvenire preferibilmente mediante induzione (ove vi siano le condizioni) e alla presenza di un’equipe specializzata.
In caso di malattie cardiovascolari è possibile fare un parto vaginale senza dover sempre necessariamente ricorrere al cesareo, anche se ovviamente ciò dipende da caso a caso e va sottoposto al giudizio del medico.
Il controllo del dolore tramite analgesia epidurale è raccomandato perché il travaglio e il parto sono eventi particolarmente stressanti, dove dolore sforzo fisico e agitazione possono causare tachicardia e scompenso cardiaco. Dopo l’espulsione della placenta è importante effettuare la somministrazione lenta di ossitocina (per ridurre l’effetto ipertensivo) e il massaggio uterino per ridurre il sanguinamento.
In alcuni casi nelle donne con patologie congenite cianogene sono presenti fattori di rischio che influenzano lo sviluppo intrauterino fetale: possono aumentare il rischio di aborto spontaneo e di morte intrauterina, o venire compromessa la crescita del feto. Inoltre i figli di donne affette da malformazioni cardiache congenite hanno un aumentato rischio di difetti cardiaci.
In questi casi il monitoraggio della gravidanza deve comprendere:
- Il controllo dell’adeguamento cardiocircolatorio materno e dell’incremento ponderale materno
- Il controllo clinico e strumentale del benessere fetale attraverso la valutazione delle resistenze delle arterie uterine alla 24a settimana, per valutare l’adeguamento uteroplacentare
- Il controllo della biometria fetale a partire dalla 28a settimana per identificare precocemente la restrizione della crescita fetale, monitoraggio della quantità di liquido amniotico
- Il monitoraggio della motricità fetale soggettiva e strumentale.
In caso di malformazioni cardiache materne (m. Ebstein, pervietà setto interventricolare, interatriale etc…) è indicata l’esecuzione di ecocardiografia fetale in quanto il rischio di cardiopatie congenite è aumentato rispetto alla popolazione generale (10%).
Assieme ai frequenti controlli medici durante la gravidanza della donna affetta da malattie cardiovascolari sono raccomandati il riposo, la riduzione dello stress e dell’anemia, la profilassi antibiotica per la prevenzione dell’endocardite.