Il cerchiaggio cervicale nei casi di parto pretermine – linee guida: medicina forense

cerchiaggio-cervicale-linee-guida

Tra le numerose cause per danno medico connesse alla gravidanza e alla nascita delle quali mi sono occupata nel tempo in qualità di ginecologa forense, una delle più recenti ha riguardato il caso del mancato cerchiaggio in un parto pretermine esitato in ITG per rottura delle membrane. Un aborto tardivo per grave prematurità e polmonite emorragica del neonato, avvenuto alla quarta gravidanza in una gestante con un pregresso ostetrico di parto prematuro dopo cerchiaggio, avvenuto a meno di un anno dall’evento in questione.

Incaricata dalla paziente stessa, ho analizzato la vicenda clinica relativa alla sua gravidanza al fine di valutare eventuali incongruità comportamentali a carico dei sanitari che l’hanno avuta in cura, soprattutto in relazione alle diverse fasi di accesso al pronto soccorso per perdite ematiche, per una valutazione del nesso di causa con il danno.

In particolare la paziente si interrogava su una potenziale responsabilità dei sanitari per un tardivo ricorso al cerchiaggio cervicale.

Ritengo utile oggi ricordare quali sono le linee guida che regolano l’intervento degli operatori sanitari in materia di cerchiaggio cervicale per correggere o prevenire un parto prematuro, al di là del singolo dibattimento che non è il caso di approfondire in questa sede, per il quale alla fine ho potuto riscontrare una criticità comportamentale, con un probabile nesso di causa individuabile esclusivamente come una perdita di chance di prosecuzione della gravidanza, in un’epoca lontana diverse settimane non solo dalla maturità fetale ma anche dalla possibilità di vita autonoma, e oltre 15 settimane da un periodo di prematurità accettabile in termini di mortalità e morbidità fetale.

Linee guida della Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia per il cerchiaggio cervicale

È importante fare chiarezza da un lato sui principali fattori di rischio di parto prematuro e aborto tardivo, dall’altro sulle diverse modalità e indicazioni di cerchiaggio cervicale, distinguendo:

  1. cerchiaggio preventivo
  2. cerchiaggio terapeutico
  3. cerchiaggio d’emergenza

Il cerchiaggio cervicale è il trattamento chirurgico utilizzato per correggere o prevenire una “insufficienza cervicale” che può comportare aborto tardivo o parto pretermine, in base a vari fattori di rischio: in questo tipo di complicanza (che ha un’incidenza minore dell’1% sul totale delle gravidanze e tende a ripresentarsi nelle gravidanze successive), la cervice può accorciarsi e dilatarsi molto prima del termine, in genere nel 2° bimestre di gravidanza, in modo indolore e senza contrazioni uterine, causando un parto prematuro.

La diagnosi di insufficienza cervicale è difficoltosa, perché non esistono test diagnostici specifici, mentre l’identificazione ecografica di una cervice corta nel secondo trimestre è un marker di parto pretermine più che di insufficienza cervicale.

I medici possono intervenire per impedire alla cervice di aprirsi troppo presto attraverso punti di sutura applicati attorno o attraverso la cervice stessa, con la tecnica del cerchiaggio. Benché la letteratura evidenzi incertezze sulle indicazioni, negli ultimi anni è emersa la possibilità di un cerchiaggio con finalità terapeutiche in pazienti con cervice corta evidenziata in ecografia transvaginale: possono trarne beneficio le gestanti con insufficienza cervicale non collegata a cause di tipo infiammatorio.

I principali fattori di rischio

I fattori di rischio per parto prematuro o aborto tardivo sono:

  • Un precedente parto pretermine spontaneo tra 24 e 36 settimane è il fattore di rischio più importante in assoluto di PPT.
  • Il rischio di ricorrenza varia da 14 a 22% per un parto pretermine pregresso, da 28 a 42% per 2 parti pretermine pregressi, 67% dopo 3 parti pretermine pregressi
  • Più precoce è l’età gestazionale del precedente PPT, maggiore è il rischio per un successivo parto pretermine spontaneo precoce (OR 2- 6, ossia il rischio aumenta da 2 a 6 volte)
  • Aumenta la probabilità di PPT aver avuto aborti indotti del 2° trimestre, precedenti cerchiaggi per incontinenza cervicale, precedenti interventi sulla cervice (conizzazione, diatermocoagulazione profonda, loop estese) (OR 1.5)
  • Donne che hanno avuto un PPT con indicazione medica nella prima gravidanza hanno un maggior rischio di PPT spontaneo o per indicazione medica nella seconda gravidanza
  • Madri che sono nate esse stesse da parto pretermine o che hanno una sorella che ha partorito un neonato pretermine hanno un rischio aumentato di partorire pretermine
  • L’ereditarietà del parto pretermine segue solo la linea materna e non la linea paterna.

Va quindi valutata l’efficacia del cerchiaggio cervicale nel prevenire il travaglio pretermine nelle donne considerate a rischio per:

  • anamnesi positiva di parto pretermine spontaneo
  • anamnesi positiva per rottura pretermine delle membrane
  • anamnesi positiva per aborto del secondo trimestre

In donne con anamnesi positiva per parto pretermine e/o aborto tardivo plurimo (> 3) il cerchiaggio profilattico può migliorare gli esiti neonatali.

In donne con anamnesi positiva per 1-2 parti pretermine e/o aborti tardivi il cerchiaggio può migliorare gli esiti neonatali in presenza di raccorciamento cervicale < 25 mm.

Secondo le linee guida non sembra indicato un cerchiaggio elettivo a 12-14 settimane in presenza di uno o due parti pretermine o aborti tardivi pregressi. In queste pazienti è indicato controllare longitudinalmente con ecografia transvaginale la misura della cervice dalla 16^ alla 24^ settimana (ogni 2 settimane se collo ≥ 30 mm, ogni settimana se collo 25-29 mm). In questa popolazione la cervice si raccorcia < 25 mm prima della 24^ settimana nel 42% dei casi; una politica di cerchiaggio selezionato evita quindi quasi il 60% di cerchiaggi di una politica elettiva. Sembra invece indicato un cerchiaggio profilattico o elettivo fra 12 e 14 settimane nel caso in cui le donne a rischio di insufficienza cervicale abbiano nella loro anamnesi tre o più parti pretermine o aborti tardivi.

Cerchiaggio preventivo, terapeutico, d’emergenza

Più in dettaglio, il cerchiaggio preventivo secondo le linee guida AOGOI è sconsigliato in donne con basso o medio rischio di aborto o di PPT (parto pretermine) mentre può essere considerato un’opzione solo in pazienti a elevato rischio (anamnesi di ≥ 3 aborti tardivi o parti pretermine nel 2° trimestre).

Sebbene dall’analisi della letteratura emergano risultati contrastanti, il cerchiaggio terapeutico è consigliato in donne con gravidanza con feto singolo, lunghezza del canale cervicale corta nel 2° trimestre  (< 25 mm) e storia di aborti spontanei nel 2° trimestre e/o PPT, considerate ad alto rischio di parto prematuro. Il posizionamento del cerchiaggio in pazienti con cervice corta ma senza rischio anamnestico non riduce il rischio di prematurità.

Il cerchiaggio d’emergenza o clinicamente indicato si effettua su pazienti con dilatazione cervicale (>1-2 cm), con o senza protrusione del sacco amniotico dall’orificio uterino interno. Tale procedura richiede una rigorosa selezione dei casi da trattare: membrane integre, assenza di perdite ematiche, attività contrattile uterina non significativa e assenza di corionamniosite clinica, di infezione intra-amniotica clinicamente evidente e/o esame colturale del liquido amniotico negativo, condizioni cliniche non modificate dopo osservazione di 12 ore, possibilità di miglioramento della prognosi fetale (tra 20-23 settimane).

In considerazione della possibilità di complicanze con peggioramento degli esiti, è opportuno un monitoraggio ecografico longitudinale dei casi con cervice corta, per una decisione più tempestiva di applicazione di un cerchiaggio terapeutico prima della protrusione del sacco amniotico dall’orificio uterino interno.

Una recente metanalisi ha confrontato l’utilizzo del cerchiaggio versus una conduzione conservativa includendo casi da 14 fino a 27.0 settimane, concludendo in un allungamento medio della gravidanza di circa 33 giorni e un miglioramento della sopravvivenza fetale da circa il 43% al 70%.

 

Riferimenti:

Iams JD, et al. Cevical competence as a continuum: a study of ultrasonographic cervical length and obstetric performance Am J Obst Gynecol. 1995; 172:1097-103. 2. Alfirevic Z1, et al. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 4:CD008991. 3. Owen J, et al. Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in high-risk women with shortened midtrimester cervical length. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201:375.e1–375.e8. 4. Berghella V, Rafael TJ, et al. Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with singleton gestations and previous preterm birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2011; 117:663–71. 5. Berghella V, Mackeen AD. Cervical length screening with ultrasound- indicated cerclage compared with his- tory-indicated cerclage for prevention of preterm birth: a me  ta-analysis. Obstet Gynecol. 2011; 118:148–55. 6. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. Br J Obstet Gynaecol. 1993; 100(6):516-23. 7. Berghella V, et al. Cerclage for short cervix on ultrasound: Meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet Gynecol. 2005; 106:181–9. 8. Berghella V, et al. Effectiveness of cerclage according to severity of cervical length shortening: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010; 35:468–73. 9. Berghella V, et al. Transvaginal cervical cerclage: evidence for perioperative management strategies. Am J Obstet Gy  necol. 2013; 209(3):181-191. 10. Vaisbuch E, et al. Patients with an asymptomatic short cervix

 

Foto di David Wagner da Pixabay