In Italia soffre di diabete il 5,4 % delle donne, pari a oltre 1 milione e mezzo di persone, molte delle quali però in età avanzata. Malattie endocrine come il Diabete pregestazionale (tipo 1 e tipo 2) al pari di altre patologie sistemiche necessitano in gravidanza di un adeguato counseling dello specialista o del team di specialisti, che valutano e condividono con la futura mamma – sulla base del suo attuale stato di salute – i rischi di progressione della patologia durante i nove mesi e nel post-parto, assieme agli effetti negativi che la malattia – o le terapie farmacologiche a essa collegate – possono avere sulla gravidanza o sulla salute della madre e del feto. Per affrontare la gravidanza il controllo del metabolismo deve essere in un periodo ottimale, senza il quale possono intervenire complicanze anche serie sia per la madre che per il feto.
Controllo del metabolismo in gravidanza per un corretto sviluppo del feto
In gravidanza i criteri per il controllo metabolico e le conseguenti strategie terapeutiche sono basati sui livelli glicemici materni (valore glicemico medio, ritmo circadiano, escursione postprandiale), poiché alla normalizzazione dei valori di glicemia si associa quella di tutti gli altri nutrienti, come aminoacidi e lipidi. Tali valori sono essenziali per determinare un adeguato apporto nutrizionale e uno sviluppo armonico del feto.
È possibile tenere sotto controllo e normalizzare il metabolismo tramite
- la moderata attività fisica (nelle gestanti affette da diabete di tipo 1 è consigliata solo se svolta anche precedentemente alla gravidanza);
- una terapia insulinica commisurata al progredire della gravidanza (e quindi all’aumento della resistenza insulinica);
- il regolare autocontrollo dell’indice glicemico (effettuabile con le apposite apparecchiature a domicilio, 7-8 volte al giorno) e infine
- la prescrizione di una dieta specifica, il cui apporto calorico è stabilito in relazione al peso pre-gravidico (25-35 Kcal/Kg di peso ideale): questa particolare dieta tra quelle da prescrivere in gravidanza è composta generalmente per il 45-50% da carboidrati, per il 20-25% da proteine e per il 25-30% da lipidi.
I valori glicemici consigliati in una gravidanza complicata da diabete sono:
- Digiuno e preprandiale < 90mg/dl
- 1 h post-prandiale < 120 mg/dl
Cosa fare nella gravidanza con diabete
Prima della gravidanza: è consigliabile adottare un efficace metodo contraccettivo fino a che non vengono raggiunti livelli glicemici stabili e adeguati alla gravidanza. Per la donna diabetica prima di decidere di diventare madre sarebbe molto importante seguire un corretto counseling sui rischi della gravidanza, sulla gravità del suo diabete (con una valutazione della terapia in uso) e sulla presenza di ipertensione, eseguendo esami di laboratorio, delle urine, test sulle funzioni renale e tiroidea (data l’incidenza di disfunzioni tiroidee del 40% nei diabetici tipo 1), ed ECG. Importante è anche la consulenza del nutrizionista per educare la donna a un’alimentazione corretta e che incontri i suoi gusti.
Primo trimestre: se non effettuate in periodo preconcezionale, vanno eseguite tutte le analisi sopra citate, in modo da valutare i rischi per mamma e feto e adeguare le terapie alla nuova condizione. È necessario prevedere anche una visita oculistica con studio del fundo oculare da eseguirsi entro il I trimestre.
Secondo trimestre: il controllo clinico viene effettuato ogni 2 -4 settimane o più frequentemente se il controllo glicemico non è ottimale. In questo periodo acquista particolare importanza il monitoraggio del feto sia per il riconoscimento di eventuali difetti congeniti, sia per la valutazione dell’accrescimento, sia per la valutazione della funzionalità uteroplacentare.
Terzo trimestre: Il controllo clinico viene generalmente effettuato ogni due settimane fino alla 32a settimana e poi ogni settimana fino al parto, con l’ottimizzazione dei livelli glicemici e la sorveglianza delle possibili complicanze associate alla gravidanza quali l’ipertensione, la preeclampsia, il poliidramnios. Anche in questo periodo rimane di fondamentale importanza lo studio ecografico del feto per identificare le modificazioni in eccesso o in difetto del suo accrescimento.
Travaglio e induzione al parto nella gestante diabetica
Per ottimizzare i valori glicemici materni durante il travaglio (che aumenta il fabbisogno insulinico accentuando il consumo di glucosio) e ridurre conseguentemente il rischio di ipoglicemia neonatale è opportuno eseguire un adeguato monitoraggio e trattamento insulinico.
La scelta di un corretto timing del parto nella gestante diabetica è influenzata dallo stato di salute sia materno che fetale. In presenza di eccellente controllo glicemico e assenza di complicanze vascolari e di preeclampsia, con crescita fetale normale, si può attendere fino alla 40a settimana per l’induzione al parto: una precoce induzione a 38-39 settimane in assenza di motivazioni mediche e ostetriche non è quindi raccomandata.
Il diabete non è un’indicazione a priori nemmeno per il taglio cesareo, sebbene vi siano delle complicanze la cui presenza può portare a questo tipo di scelta (come la nefropatia o la preeclampsia severa). Secondo l’American College of Obstetricians and Gynaecologist è poi consigliabile un taglio cesareo profilattico per evitare eventuali lesioni del plesso brachiale, quando il peso fetale stimato è superiore a 4500 gr, oppure se la paziente ha già avuto un parto complicato da distocia di spalla.
Mamme diabetiche: allattamento
L’allattamento dovrebbe essere decisamente incoraggiato in donne con diabete sia di tipo 1 che di tipo 2. Alcuni autori parlano di un incremento del rischio di obesità nel neonato che è portato a consumare più latte materno, quando questo è reso più dolce dal glucosio prodotto dalla mamma diabetica (il che avviene in presenza di una glicemia superiore ai 150mg/dl). Per questo è fondamentale continuare con uno stretto monitoraggio glicemico della madre e con la corretta somministrazione di insulina anche dopo il parto.
Effetti e controindicazioni su gravidanza, madre e feto
Tra gli effetti del diabete sul feto/neonato vi possono essere aborti spontanei (incidenza del 30% contro circa il 15% nella popolazione non diabetica), malformazioni fetali (dal 6 al 10%), restrizione della crescita intrauterina (FGR) direttamente correlata al grado di severità del danno vascolare e della ridotta funzionalità renale, a volte associata a una riduzione del liquido amniotico; mortalità perinatale, precoce e tardiva, ora meno diffusa: ipoglicemia neonatale durante le prime 12 ore di vita, a seguito del taglio del cordone ombelicale; ipocalcemia neonatale, più frequente nei prematuri e nei soggetti ad asfissia alla nascita; policitemia e iperbilirubirubinemia; sindrome da distress respiratorio (RDS) Respiratory Distress Syndrome, che in alcune condizioni è presente a causa di un ritardo nel processo di maturazione polmonare.
Infine c’è la macrosomia asimmetrica, con crescita sproporzionata del tronco – spalle e addome – rispetto alla testa e conseguente alto rischio di traumi alla nascita (come distocia delle spalle, frattura della clavicola e paralisi del plesso brachiale). L’eccessiva crescita fetale è la complicanza perinatale più frequente nelle gravidanze delle donne diabetiche, con una incidenza che varia dal 10 al 33%. La macrosomia viene definita come peso alla nascita superiore a 4000 grammi o come peso alla nascita superiore al 90° percentile per l’età gestazionale.
Tra gli effetti del diabete sulla gravidanza invece, si parla di preeclampsia (incidenza dal 8% al 20%), di polidramnios (dal 15 al 25%) e di parto pretermine (la cui incidenza varia dal 7% al 20-40% in rapporto alla presenza di vasculopatia).
La presenza di nefropatia diabetica conclamata, specie se associata ad ipertensione arteriosa influenza negativamente l’evoluzione della gravidanza e viceversa anche la gravidanza incide sulla nefropatia, dato che nel 8-30% dei casi la funzionalità renale peggiora irreversibilmente. Anche chi soffre di retinopatia può accusare un peggioramento della patologia durante i nove mesi di gestazione, mentre neuropatia e coronaropatia diabetica rappresentano una controindicazione alla gravidanza.