Circa l’1% delle lesioni dell’apparato urinario sono complicanze che possono interessare vescica o uretere, sia a seguito di interventi di chirurgia ginecologica, in particolare dopo isterectomia, sia nello 0,28% dei parti cesarei, con un rischio tre volte maggiore se collegato a cesareo iterativo.
Dal punto di vista del medico forense questi eventi traumatici si collocano al limite tra la complicanza e l’errore medico: per poter operare una distinzione netta e identificare l’errore laddove sussista, il ginecologo forense considera essenzialmente due elementi rilevanti:
- la puntuale descrizione dell’intervento con segnalazione di eventuali difficoltà tecniche o alterazioni anatomiche, tali da compromettere la corretta conservazione dell’uretere
- il tempestivo riconoscimento del trauma e il trattamento dell’eventuale lesione del tratto urogenitale in corso di intervento
La riparazione immediata (primaria) del danno su diagnosi intraoperatoria mostra esito decisamente migliore, con guarigione completa e risultati generalmente vicini alla restitutio ad integrum.
Al contrario, il tardivo riconoscimento della lesione può comportare nel tempo la perdita parziale o totale della funzionalità renale, la formazione di fistole, la necessità di nuovi interventi riparativi (con tutti i rischi connessi a fronte di risultati meno soddisfacenti).
Il 70% delle lesioni ureterali viene diagnosticato purtroppo solo in fase postoperatoria, nel sospetto di un trauma del tratto urinario: nel periodo postoperatorio, la diagnosi viene effettuata sulla base dei sintomi (spesso dolore al fianco ) e di accertamenti strumentali come l’ecografia renale, la pielografia, o la tomografia computerizzata (urografia-TC).
L’uretere viene distinto in tre sezioni:
- il tratto prossimale che va dalla giunzione pelvi-ureterale (o giunto pielo-ureterale), a livello della parte inferiore del rene, al punto in cui l’uretere oltrepassa l’articolazione sacro-iliaca. Questa porzione addominale dell’uretere può essere interessata per lo più in interventi per patologia ginecologica maligna, mentre è improbabile che sia a rischio nella maggior parte degli interventi chirurgici di natura benigna o uro-ginecologica;
- il segmento medio, o porzione pelvica, che arriva alla biforcazione dei vasi iliaci;
- l’uretere distale, o porzione vescicale, che da qui prosegue fino al suo ingresso in vescica: questo è il segmento il più esposto a lesione in corso di chirurgia pelvica.
Nel punto in cui penetra nella pelvi l’uretere si colloca di norma 1,5-2 cm lateralmente al promontorio del sacro. Da qui esso prosegue sopra la biforcazione dei vasi iliaci. Si tratta di due fondamentali punti di repere, utili per identificarlo e seguirlo nel suo percorso distale, quando l’anatomia della pelvi è alterata da aderenze o da una massa.
L’uretere poi passa al di sotto dell’arteria uterina, 1,5 cm circa lateralmente alla cervice, allo stesso livello dell’orifizio cervicale interno; infine si porta al davanti del bordo anterolaterale della vagina, e penetra quindi in vescica per una lunghezza di 1-1,5 cm all’interno della parete vescicale, come porzione intramurale.
A livello di posizione e anatomia può esserci una significativa differenza tra una paziente e l’altra, senza contare che il tratto urinario è comunemente sede di anomalie anatomiche congenite – con un’incidenza tra il 6% e il 12% nella popolazione – per cui durante un intervento diventa estremamente importante identificare regolarmente il percorso dell’uretere, con palpazione, movimenti di trazione e contro-trazione e ove possibile visualizzazioni dirette, per ridurre il rischio di lesioni e aumentare la sicurezza, anche se in corso di chirurgia vaginale, di regola non è possibile visualizzarlo direttamente.
In conclusione le lesioni dell’apparato urinario in corso di chirurgia ginecologica, sono possibili, descritte in letteratura e non necessariamente associate ad un errore medico.
Sarà compito del medico legale e dello specialista ginecologo, analizzare e capire caso per caso, se sussista la responsabilità medica oppure se la lesione rientra tra le complicanze possibili anche quando non sia configurabile alcuna responsabilità.
Bibliografia:
- Phipps MG, Watabe B, Clemons UL, Weitzen S, Meyers DL. Risk factors for bladder injury during cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2005;105(1):156-160.
- Ostrzenski A, Radolinski B, Ostzenska KM. A review of laparoscopic ureteral injury in pelvic surgery. Obstet Gynecol Surv. 2003;58(12):794-799.
- Hurd WW, Chee SS, Gallagher KL, Ohl DA, Hurteau JA. Location of the ureters in relation to the uterine cervix by computed tomography. Am J Obstet Gynecol. 2001;184(3):336-339
- DeLancey JO, Strohbehn K, Aronson MP. Comparison of ureteral and cervical descents during vaginal hysterectomy for uterine prolapse. Am J Obstet Gynecol. 1998;179(6 pt 1):1405-1408; discussion 1409-1410.
- Piscitelli JT, Simel DL, Addion WA. Who should have intravenous pyelograms before hysterectomy for benign disease? Obstet Gynecol. 1987;69(4):541-545
- Decter RM. Renal duplication and fusion anomalies. Pediatr Clin North Am. 1997;44(5):1323-1341.