La biopsia endometriale è una procedura diagnostica che serve per analizzare al microscopio la mucosa che riveste internamente l’utero, l’endometrio, allo scopo di valutarne la composizione, lo stato e gli effetti che gli ormoni hanno sulla fisiologia dei suoi tessuti. È una tecnica diagnostica utilizzata anche nel campo della fecondazione assistita, dato che si tratta di analizzare un tessuto di fondamentale importanza per l’impianto dell’embrione, che dipende dalla maturazione endometriale per le prime fasi del suo sviluppo.
La biopsia consiste nel prelievo di una piccola porzione di endometrio: una volta acquisito il tessuto viene inviato in laboratorio, dove viene messo in coltura (endometriocoltura), per accertare la presenza di germi e batteri nella cavità uterina.
Il resto del tessuto viene analizzato al microscopio per valutare la struttura dell’endometrio stesso e datarlo, ossia per controllare se la sua maturazione è sincrona rispetto al ciclo mestruale.
Biopsia endometriale: indicazioni diagnostiche
La biopsia endometriale può essere consigliata nei seguenti casi:
- Verifica degli effetti di una terapia ormonale in corso, prima dell’inseminazione artificiale
- Controllo della terapia ormonale sostitutiva in menopausa
- Sanguinamento anomalo, durante la menopausa o durante il ciclo mestruale
- Sospetta presenza di infezioni (endometrite) o di tessuti ad accrescimento anomalo: fibromi, ispessimenti endometriali, polipi endometriali: in questi casi tuttavia è meglio eseguirla sotto guida isteroscopica.
Infertilità e sistema immunitario: il ruolo delle NK uterine
Nei casi di infertilità – soprattutto in donne che hanno avuto dei fallimenti di impianto ricorrenti con poliabortività – si procede a un’ulteriore indagine che consiste nell’approfondimento immunologico, alla ricerca di plasmacellule e cellule NK, (Natural Killer) che una volta identificate vengono tipizzate, in quanto per alcuni studi [1], [2] la loro espressione con particolari recettori sembra essere associata ad una disregolazione immunitaria che inibisce l’impianto embrionale.
Questo tipo di indagini sono oggetto di una recente disciplina di ambito ostetrico-ginecologico chiamata immunologia riproduttiva, che si occupa in modo specifico del ruolo che svolge il sistema immunitario nella gravidanza e di come esso venga naturalmente modulato dall’organismo materno per permettergli di accogliere un’altra vita e non rigettare “corpi estranei”.
Nel sistema immunitario esistono infatti diversi tipi di cellule, ciascuno con un ruolo molto specifico nella difesa dell’organismo da infezioni e tumori. Fra le cellule più importanti ci sono le Natural Killer (NK), linfociti deputati a contrastare batteri, virus e cancro nelle fasi iniziali. Le NK sono le cellule più rapide ad attivarsi come anticorpi per distruggere qualsiasi agente patogeno, indipendentemente dalla sua natura e origine; se però si trovano in quantità significative nell’endometrio oltre che nel sangue, nelle prime settimane della gravidanza rischiano di uccidere l’embrione perché lo percepiscono come organismo estraneo.
Per questo motivo alle donne che presentano livelli elevati di NK (a iniziare dai valori ematici di assetto fenotipico dei linfociti superiori a quelli di riferimento 7-17 POS%) come verifica della presenza di natural killer uterine CD56+ viene prescritta una biopsia endometriale il 26mo giorno del ciclo, o pochi giorni prima delle mestruazioni.
Le cause di una sovrapproduzione delle NK posso essere ricercate nella presenza di infiammazioni su diversi distretti (tube di Falloppio, endometriosi, sindrome ovarica policistica) o di una malattia autoimmune, o ancora per disfunzioni del sistema immunitario, spesso dovute a squilibri della tiroide. Le pazienti con un eccesso di queste molecole possono come si è detto andare incontro ad aborti ripetuti: quando abbondano le NK si produce un errore di annidamento dell’embrione nell’endometrio, che induce l’aborto naturale e in molti casi porta a problemi di poliabortività e si è visto che questi linfociti possono alla lunga danneggiare la mucosa uterina, provocando ripetuti fallimenti della fecondazione in vitro.
La questione NK rimane d’altra parte piuttosto controversa, anche per il fatto che uno studio cinese attesta che in realtà le natural killer uterine sono molecole preziose in placenta dato che aiutano la crescita del feto nelle prime settimane di gestazione, grazie alla produzione di particolari proteine, pleiotropina (che interessa fibre nervose, vasi sanguigni, ossa e cartilagini) e osteoglicina (cuore, pelle e occhi). La ricerca è stata pubblicata sulla rivista scientifica Immunity ed è stata seguita da altri studi similari.
Terapie per NK uterine
Se sono stati fatti molti passi avanti per la identificazione e tipizzazione delle plasmacellule, minori certezze vi sono sulla terapia da somministrare prima del trasfer in una donna con ripetuti fallimenti di impianto che presenti positività per le plasmacellule.
Alcuni autori suggeriscono terapia con steroidi (cortisone), altri con antibiotici come la Doxiciclina per almeno 2 settimane, altri ancora con infusione di immunoglobuline Ig aspecifiche per via endovenosa, ma le evidenze non sono concordi: dovremo ancora attendere qualche tempo prima di avere una risposta a come trattare la presenza di NK al livello endometriale prima dell’impianto.
Personalmente ritengo che sia molto importante valutare l’equilibrio immunologico generale della mia paziente, senza trascurare l’importanza che il microbiota sia intestinale che vaginale e uterino possono avere nella risposta immunitaria della gravidanza.
Biopsia endometriale: procedura e possibili complicanze
Questa procedura può essere eseguita due volte, se è necessario effettuare endometriocoltura assieme a esame istologico e immunologico.
Tra le complicanze si può avere perdita ematica (solitamente contenuta), dolore al prelievo e sindrome vagale (formicolio agli arti, senzazione di nausea e sudorazione fino, in casi rari, allo svenimento) che solitamente si risolve in pochi minuti. Talvolta, per motivi indipendenti dall’operatore è possibile che il materiale raccolto non sia sufficiente all’analisi, pertanto è necessario ripetere il prelievo il mese successivo. Eventualità possibile ma molto remota della biopsia endometriale é la perforazione della parete uterina.
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Bibliografia:
[1] J Reprod Immunol. 2011 Jun;90(1):105-10. Uterine and circulating natural killer cells and their roles in women with recurrent pregnancy loss, implantation failure and preeclampsia. Fukui A1, Funamizu A, Yokota M, Yamada K, Nakamua R, Fukuhara R, Kimura H, Mizunuma H.
[2] Am J Reprod Immunol. 2009 Dec;62(6):371-80. Correlation between natural cytotoxicity receptors and intracellular cytokine expression of peripheral blood NK cells in women with recurrent pregnancy losses and implantation failures. Fukui A1, Ntrivalas E, Fukuhara R, Fujii S, Mizunuma H, Gilman-Sachs A, Beaman K, Kwak-Kim J.
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