La fistola vaginale è una lesione patologica che mette in comunicazione aperta attraverso un piccolo canale la vagina con un organo adiacente, come la vescica, l’uretra, gli ureteri, il colon, il tenue o l’intestino retto, e a seconda dei casi viene declinata con nomi diversi. Secondo l’OMS ne sono interessate ogni anno circa 100.000 donne, nel mondo.
Può causare incontinenza urinaria o fecale, o manifestarsi con altre sintomatologie a seconda della sua collocazione, come cattivi odori, febbre, infezioni urinarie, gonfiore locale e dolore durante i rapporti sessuali. È soggetta a recidive, va sicuramente trattata e non va mai trascurata.
Le cause che ne facilitano la formazione possono essere diverse, così come le cure specifiche, che vanno dalla chirurgia ricostruttiva alla terapia ormonale a quella antibiotica e antinfiammatoria. Per individuare con esattezza la fistola vaginale dopo l’esame clinico possono essere eseguiti vari esami diagnostici per immagini, a seconda del distretto coinvolto, e spesso viene eseguita la fistolografia, un esame radiologico con liquido di contrasto.
Perché si formano le fistole pelviche?
Tra le cause della formazione delle fistole ve ne sono di iatrogene (ossia dovute all’effetto di terapie e interventi) di tipo infiammatorio, oppure traumatico, ovvero:
- L’intervento chirurgico: la formazione di una fistola può essere una complicanza di un intervento a livello genitale e urogenitale, di chirurgia pelvica su utero (come l’isterectomia) e vagina, di chirurgia addominale, oppure proctologica della zona ano-rettale.
- Un trauma da parto: la fistola ostetrica può essere dovuta alla lacerazione durante un parto difficile, anche dopo episiotomia. In rari casi può essere la complicanza di un taglio cesareo.
- Un trauma da incidente.
- Le malattie infiammatorie pelviche (PID): possono danneggiare il tessuto vaginale e causare la formazione di una fistola.
- Ascessi e infiammazioni come la diverticolite, stati infiammatori cronici, infezioni acute come la vaginosi batterica, possono aver come effetto collaterale la formazione di una fistola come conseguenza di un ascesso.
- Tumori ginecologici, intestinali e urogenitali
- La radioterapia oncologica, che agendo può danneggiare anche il tessuto sano.
La presenza di fistole a seguito di trauma chirurgico od ostetrico è spesso oggetto di contenzioso medico-legale
La fistola chirurgica e la fistola ostetrica possono originare un contenzioso medico-legale e spesso costituiscono materia di indagine per il ginecologo forense.
Talvolta proprio a seguito di interventi di isterectomia, si può verificare infatti una lesione dell’uretere oppure della vescica, che non viene diagnosticata tempestivamente in sede intraoperatoria, ma si manifesta tardivamente con la formazione di una fistola vescico-vaginale o, più raramente, di fistola uretero-vaginale, della quale il primo sintomo è la perdita di urina attraverso la vagina.
Come ho potuto constatare più volte in qualità di medico legale, questa problematica derivata da eventi traumatici chirurgici può essere oggetto di contenzioso, nel quale il ginecologo forense è chiamato in causa per valutare se la fistola è secondaria a errori tecnici chirurgici, oppure se rappresenta una complicanza inevitabile, correlata alla particolare difficoltà dell’intervento, e verificatasi nonostante il pieno rispetto del protocollo e delle linee guida del caso.
Per quanto riguarda i traumi ostetrici invece, c’è una maggiore frequenza delle fistole che si verificano a livello dello sfintere anale, soprattutto a seguito di episiotomie particolarmente profonde o mediane, ovvero effettuate in direzione dello sfintere. Queste sostanzialmente si manifestano con incontinenza fecale o/e presenza di materiale fecale in vagina. Anche in questi casi occorre accertare se la fistola è secondaria a un errore medico, come l’inadeguata gestione del periodo espulsivo del parto, oppure se può essere la naturale conseguenza di un parto precipitoso, di un feto macrosoma, o in presenza di una mal posizione fetale, tale da rendere la lacerazione degli sfinteri inevitabile. Anche in quest’ultimo caso occorre ricordare che la tempestiva valutazione della lesione rettale a seguito del parto è un compito basilare del ginecologo ostetrico che assiste al parto, il quale deve provvedere alla sutura di tale lacerazione, al fine di evitare la fistola.
Come si curano le fistole vaginali?
I trattamenti per la fistola pelvica trovano indicazione in base alla gravità, alla dimensione e alla causa della lesione. Tra i più comuni:
- la chirurgia come trattamento primario per ripulirla e chiuderla: il tipo di intervento operatorio, in laparoscopia o a cielo aperto, di tipo transvaginale o addominale, dipende dalle caratteristiche della fistola e dalle condizioni della paziente.
- La terapia farmacologica: in presenza d’infezione, la guarigione si ottiene abbinando la profilassi antibiotica.
- La terapia ormonale: farmaci come gli estrogeni in associazione con l’uso di un catetere possono essere prescritti per trattare alcune tipologie di fistola (fistole vescico-uterine) nelle donne in menopausa e prevenirne la successiva formazione.
Ovviamente – come raccomando sempre – in questo come in tutti gli altri casi patologici va necessariamente consultato il ginecologo di fiducia per una consulenza personalizzata e informazioni mirate.
*Foto di Pana Koutloumpasis da Pixabay.