Medicina forense: distocia della spalla e lesione del plesso brachiale

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I danni neonatali derivati da distocia di spalla come asfissia e compressione del plesso branchiale, rappresentano la seconda causa di contenzioso medico-legale nell’assistenza al parto riferita alle figure del ginecologo e dell’ostetrica per il risarcimento medico.

Ultimamente in qualità di ginecologa forense ho fatto una consulenza su un nuovo caso di lesione del plesso brachiale, associato all’evento ostetrico di distocia di spalla.

Questa emergenza ostetrica improvvisa si può verificare durante il parto di un feto cefalico, ed è caratterizzata dalla mancata espulsione delle spalle quando la testa fetale è già disimpegnata. Ciò si manifesta con l’impossibilità di effettuare la rotazione esterna del feto, la cui testa fuoriuscita dalla vulva è trattenuta contro il perineo come se volesse retrocedere, mentre il mento si accorcia (segno della tartaruga) e le spalle – con preponderanza della spalla anteriore su quella posteriore e su entrambe – rimangono appunto intrappolate sotto la sinfisi pubica.

Pur trattandosi di una complicanza tutto sommato abbastanza rara (si può ragionevolmente ritenere che interessi lo 0,4% dei parti), non sempre correttamente diagnosticata o descritta, e imprevedibile in almeno il 50% dei casi, è possibile in parte prevenirla e soprattutto ridurne le conseguenze con un’adeguata conoscenza dei fattori di rischio, dei protocolli di trattamento e delle manovre ostetriche più indicate, da effettuarsi in tempo utile.

Distocia della spalla: alcuni fattori di rischio

Macrosomia fetale, diabete materno e un episodio pregresso di distocia della spalla rappresentano i fattori di rischio più importanti. La loro presenza concomitante ne moltiplica il rischio, mentre le stime del peso fetale a termine di gravidanza presentano un elevato margine di errore, che aumenta all’aumentare del peso. La maggior parte delle DS tuttavia si verifica senza questi fattori di rischio. Per questi motivi le società scientifiche non ritengono appropriati l’induzione del travaglio o il taglio cesareo elettivo per tutte le donne con sospetta macrosomia fetale, mentre dovrebbero essere tenuti in considerazione nelle gravidanze in pazienti diabetiche con sospetto di macrosomia e stima del peso fetale >4.500 g.

Protocollo e manovre ostetriche per prevenire le complicanze da distocia delle spalle

La gestione dei sanitari in caso di una distocia di spalla è essenziale per l’outcome del feto neonatale: il più grande trial di training per la distocia di spalle ha dimostrato che prima del training solo il 43% delle ostetriche e dei medici erano riusciti a risolvere, sul simulatore, con successo, una grave distocia in meno di 5 minuti e dopo un training di 40 minuti l’83% dello staff aveva portato a compimento il trial.

Nel 2016 sul BJOG è stata pubblicata un’interessante analisi comparativa di quanto era avvenuto in una grande maternità con 6000 parti all’anno per un totale di 562 eventi di distocia di spalla; prima del 1999 inizio del training con simulatore la risoluzione di una distocia senza danni era del 46,3% mentre successivamente era salita al 92%. Nella stessa pubblicazione è riportato che il NHSLA (NHS litigation authorirty) riferisce che il 46,5 % delle lesioni erano associate a “substandard care” e che tuttavia non tutte le lesioni sono dovute ad un eccesso di trazione da parte degli operatori e che c’è una buona evidenza che la forza di spinta della donna può contribuire in alcuni casi di questi eventi.

Nel 2008 in Svezia (BMC pregnancy Childbirth 2018 Sep) uno studio analogo aveva osservato danni neurologici nella fase pretrainig nel 73% dei casi e nella seconda parte del 17%.

In definitiva è essenziale una corretta assistenza per risolvere una distocia di spalla, anche in strutture in cui vengono effettuati programmi di simulazione, anche se non è in grado di evitare nella totalità dei casi il danno neurologico.

La corretta diagnosi della distocia delle spalle

Posta tale premessa, analizziamo quale debba essere il comportamento dei sanitari nell’assistenza al parto, a iniziare da una corretta e tempestiva diagnosi:

La diagnosi può essere soggettiva con:

  • segno della tartaruga come già descritto
  • mancanza di restituzione esterna: la rotazione esterna non si verifica o è solo accennata
  • mancato disimpegno dopo gentile trazione

Può essere invece oggettiva quando intercorre oltre 1 minuto dall’espulsione della testa alla fuoriuscita delle spalle.

Quando si verificano questi segni è necessario procedere secondo un protocollo standardizzato che è stato indicato nell’acronimo HELPER e prevede alcune tappe e manovre ostetriche:

  • Help: chiamare in aiuto l’ostetrico con più esperienza
  • Episiotomy: fare un’ampia episiotomia per ridurre l’ostacolo tessutale e avere uno spazio per le manovre.
  • Legs: flessione delle gambe manovra (Mac Roberts)
  • Pressure o Push: pressione sulla sinfisi pubica(spalla anteriore) e in contemporanea a una trazione verso la parte posteriore della testa fetale in modo da disimpegnare la spalla anteriore
  • Enter: introdurre la mano nella pelvi cercando la faccia anteriore della spalla posteriore in modo da ridurre il diametro delle spalle applicando una pressione sulla spalla posteriore in direzione dello sterno (Manovre di Rubin e di Woods)
  • Removal estrarre il braccio posteriore dopo aver cercato con la mano in vagina l’omero e il braccio posteriore flettendolo e accostandolo (Manovra di Jacquemier)

Le manovre ostetriche raccomandate, elencate in progressione di invasività:

  1. Manovra di McRoberts: fare iperflettere alla madre le cosce sull’addome.
  2. Manovra di Rubin 1: conoscendo la posizione del dorso fetale si esegue una pressione sovrapubica sull’addome materno per spingere la spalla anteriore del feto in senso ventrale sul diametro obliquo del bacino e facilitarne lo scivolamento dal di sotto della sinfìsi pubica.
  3. Manovra di Mazzanti: se non si conosce la posizione del dorso fetale la pressione sovrapubica va fatta con il palmo della mano al centro in senso anteroposteriore sulla spalla anteriore, per favorirne lo scivolamento al di sotto della sinfisi pubica.
  4. Manovra di Rubin 2: inserita una mano in vagina, si esercita una pressione delle dita sulla faccia dorsale della spalla anteriore, spingendola ventralmente verso il torace fetale per portare il diametro bisacromiale da anteroposteriore a obliquo. Questa manovra ruota le spalle ventralmente nel diametro obliquo del bacino con diametro più favorevole; inoltre riduce leggermente la lunghezza del diametro bisacromiale.
  5. Manovra di Jacquemier: serve a estrarre il braccio posteriore del feto, sostituendo così il diametro bisacromiale con il più corto diametro axilloacromiale. Sono stati proposti l’approccio ventrale e quello dorsale.
  6. Manovra di Zavanelli: eseguite tutte le manovre precedenti in successione, senza successo, si esegue la manovra di Zavanelli che fa ripercorrere a ritroso alla testa fetale il percorso compiuto durante il parto. La testa viene ruotata e riposizionata come si trovava appena fuoriuscita dalla rima vulvare, viene flessa e risospinta in vagina il più in alto possibile. Il parto viene espletato mediante taglio cesareo.

Dal momento della diagnosi, la risoluzione dell’emergenza deve avvenire nel minor tempo possibile ed entro il tempo massimo di 7 minuti, limite oltre il quale è difficile evitare gravi lesioni permanenti al neonato che, una volta uscita la testa, subisce una riduzione del pH dell’arteria ombelicale passando in questo lasso di tempo da 7,20 a 6,92 di pH. È consigliato quindi dedicare 30 secondi all’esecuzione di ciascuna manovra, monitorando attentamente lo scorrere del tempo, trascorsi i quali occorre passare alla manovra successiva, ovviamente nel caso non si ottengano risultati immediati. Manovre e tempistiche vanno scrupolosamente riportate nella cartella clinica, in modo da tracciare il corretto comportamento sanitario, anche nell’eventuale ipotesi di successivi danni di diverso grado occorsi al plesso brachiale.

Cosa è stato evidenziato nella mia relazione medico legale per il caso preso in esame

Nel caso da me preso in esame sul nesso di causa del danno da distocia della spalla e per una valutazione delle conseguenze biologiche della lesione del plesso brachiale, emerge di come inizialmente si sia trattato di un parto a medio rischio: in presenza di diabete gestazionale sarebbe stato indicato eseguire una stima del peso fetale, anche se gravata da un 20% di errore. Il peso finale del bambino di 4.200 gr tuttavia non avrebbe posto indicazione all’esecuzione di un taglio cesareo in prevenzione per un’eventuale distocia di spalla.

Ho invece riscontrato chiare incongruità comportamentali nelle procedure seguite e nelle manovre ostetriche eseguite, qui elencate:

  • in primo luogo non risulta che al momento della distocia sia stato allertato un personale più esperto o sia stato chiesto “aiuto” – Helper
  • la mancata esecuzione dell’episiotomia che è il primo atto successivo alla richiesta di aiuto Helper, è un dato rilevante. L’assenza dell’episiotomia è testimoniata più volte dalla definizione di genitali integri nella cartella clinica e nella diagnosi di dimissione.
  • senza episiotomia sono state eseguite le manovre di Mc Roberts Leg e la pressione sovrapubica
  • non si comprende invece cosa significhi manovra di controrotazione che non è prevista tra quelle della distocia di spalla e non pare corrispondere alle manovre di Rubin o di Wood, che prevedono l’introduzione della mano nella pelvi cercando la faccia anteriore della spalla posteriore in modo da ridurre il diametro delle spalle e applicando una pressione sulla spalla posteriore in direzione dell’esterno.
  • Il termine controrotazione, invece, farebbe supporre che l’ostetrica abbia inizialmente aiutato la restituzione della testa fetale da un lato e poi accorgendosi che non fosse il lato corretto, abbia eseguito la controrotazione.

Nella descrizione delle manovre ho evidenziano quindi incongruità comportamentali e difformità rispetto alle linee guida vigenti, prevalentemente per l’assenza dell’episiotomia, nella mancata richiesta di aiuto da parte di personale medico e nella controrotazione, manovra non prevista e non ben spiegata dalle ostetriche.

Un’ulteriore riprova che nel caso in esame sono state poste in atto manovre incongrue di abnorme trazione sul braccio interessato, consiste nella presenza della raccolta pseudomeningocelica policoncamerata ad estensione retromidollare, in corrispondenza all’emergenza delle radici del plesso brachiale che sono state stirate nel corso della emergenza ostetrica.

Alla nascita il bambino presentava inoltre una stasi al volto dimostrativa della persistenza all’interno del canale del parto e dello sforzo legato alla disostruzione della distocia di spalla.

Facendo seguito a valutazione medica del bambino e ai fini di una corretta indicazione percentuale del danno biologico permanente, andrà tenuto conto, nella personalizzazione dell’invalidità del caso di specie, della caratteristica del soggetto danneggiato, in età giovanissima, con particolari aspettative future, ove l’aspetto estetico e funzionale giocano un ruolo importante, soprattutto in prospettiva, con non indifferenti riflessi sulla componente della sfera psichica che attualmente non risultano valutabili.

La corretta valutazione del danno deve essere eseguita dopo la stabilizzazione dello stesso, anche alla luce del previsto intervento chirurgico e della riabilitazione ad esso seguente.

La inabilità temporanea andrà anch’essa conteggiata al termine del percorso clinico sia chirurgico che fisioterapico al momento della stabilizzazione dei postumi.

 

Fonti:

Crescini C. La distocia di spalle. Rivista di Ostetricia Ginecologia pratica e medicina peri natale 2013

Distocia di Spalla approccio in 3 passi Antonio Ragusa. Gyneco AOGOI numero 9/2008

Linee Guida AOGOI macrosomia, gravidanza, post termine EdiTEAM copyright 2007

RCOG Shoulder Dystocia Green–top Guideline No. 42 2nd Edition I March 2012

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Gli algoritmi delle linee guida del Royal College of Obstetrics and Gynaecology