Medicina legale: perizia CTU per danno medico da isterectomia e pseudoaneurisma, come complicanza di parto cesareo

Ultimamente in qualità di medico forense sono stata incaricata dal tribunale di un’importante località del Centro Italia di una perizia CTU riguardante un caso di isterectomia (con annesso danno biologico stimato dalla parte lesa come non inferiore a 33 punti percentuali, invalidità temporanea totale e parziale, nonché ulteriori riflessi di tipo non patrimoniale patiti dalla ricorrente). L’isterectomia è stata effettuata a seguito di emorragie e ricoveri ripetuti su diagnosi finale di pseudoaneurisma, complicanza rara ascrivibile al post-operatorio da Taglio cesareo. Nella mia storia di consulenze medico-legali in qualità di ginecologa forense avevo avuto già modo di occuparmi di diverse cause legali inerenti complicanze importanti connesse alla gravidanza e in particolare all’evento del parto, con particolare focus su interventi chirurgici ginecologici ad esito negativo come questo.

In particolare, la responsabilità medica da accertare in base alla denuncia del ricorrente e ai documenti prodotti a supporto riguardava le seguenti contestazioni:

la non corretta chiusura e sutura della breccia uterina in occasione del parto cesareo
la mancata diagnosi della causa delle emorragie da parte dei in occasione dei successivi 4 ricoveri, con semplice adozione di terapia sintomatica
l’errata scelta di un trattamento conservativo (embolizzazione dei vasi) per risolvere il quadro emorragico inveterato da parte dei sanitari. La procedura endovascolare si mostrava però insufficiente, inadeguata ed inidonea alla risoluzione delle problematiche in corso.

Secondo le perizie di parte ricorrente, la concomitanza di queste condotte avrebbe portato alla necessità della successiva isterectomia totale, mentre una corretta diagnosi da parte dei sanitari in questione avrebbe certamente evitato la successiva perdita dell’utero di una donna giovane e con essa anche tutti i conseguenti disagi patiti dalla ricorrente.

I periti di parte sostengono che si sarebbe dovuta prontamente praticare una laparotomia esplorativa per evidenziare la zona sanguinante e possibilmente ripararla. In alternativa, non volendo riaprire l’addome, si poteva praticare una legatura delle arterie ipogastriche per via extraperitoneale, la quale avrebbe certamente e definitivamente bloccato l’emorragia.

Il principale intervento che mi è stato richiesto è stato quello di stabilire l’eventuale nesso di causa tra le scelte e le condotte dei sanitari degli ospedali che hanno gestito il caso nei successivi ricoveri, la complicanza verificatasi con l’insorgenza di pseudoaneurisma, e infine la conseguenza negativa che ha comportato l’isterectomia, così come descritte in ricorso e come risultanti dalla documentazione medica allegata.

Mi è stato richiesto di valutare se tali attività e condotte siano state conformi alla miglior pratica medica, nel rispetto delle modalità tecniche e delle Linee Guida elaborate dalla più accreditata scienza medica, per capire la sussistenza di eventuali responsabilità professionali addebitabili agli operatori sanitari.

A riguardo e a differenza di quanto accade nella emorragia primaria, NON esiste una corposa e univoca letteratura scientifica per la gestione della emorragia post-partum secondaria, tuttavia non ho rilevato particolari incongruità comportamentali e ho riscontrato la correttezza dei primi step di trattamento della emorragia (revisione di cavità, supporto dei parametri vitali, trasfusione di GRC).

Dalla descrizione in ricorso e dalle risultanze della documentazione medica allegata sul Taglio cesareo effettuato, si evince che le prestazioni sanitarie eseguite non hanno riguardato la risoluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, ma sono da considerare di tipo routinario; durante il Taglio cesareo infatti non vengono descritte difficoltà nell’estrazione del feto, né aderenze o impedimenti nell’apertura dell’addome.

Le tappe diagnostiche successive, come anche riportato dalla letteratura, sono state rese difficoltose piuttosto dalla estrema rarità della complicanza realizzatasi (pseudoaneurisma), condizione notoriamente di non facile né di tempestiva diagnosi. Come infatti emerge dalla letteratura, è a seguito di diversi e reiterati ricoveri causati da emorragie ricorrenti che è possibile porre diagnosi di pseudoaneurisma dell’arteria uterina.

Dalla mia analisi peritale è quindi emerso che l’asportazione definitiva e totale dell’utero come conseguenza negativa dedotta in ricorso NON possa essere causalmente riconducibile alle condotte dei sanitari né durante l’intervento di parto cesareo né, tanto meno, durante i successivi ricoveri descritti in premessa.

L’isterectomia infatti è da intendersi in primis conseguente alla risoluzione della complicanza di pseudoaneurisma, complicanza che per il taglio cesareo risulta essere imprevedibile e non prevenibile. Inoltre, non ritenendo il ritardo diagnostico connesso a condotta incongrua, l’isterectomia è da considerarsi una conseguenza non prevenibile e inquadrabile nel fallimento dell’embolizzazione dello pseudoaneurisma.

Per rispondere infine al quesito di adeguatezza e tempestività degli interventi da parte dei sanitari che hanno preso in carico la paziente nelle varie fasi e reiterati ricoveri, in relazione alla possibilità di evitare l’asportazione totale dell’utero o di determinare condizioni patologiche meno gravi, ho rilevato che non sono state evidenziate particolari incongruità comportamentali da parte degli staff ospedalieri che hanno gestito il caso, in quanto come detto dall’esame della documentazione e dalla letteratura in materia emerge che:

l’evenienza dello pseudoaneurisma post TC risulta una rara complicanza, non prevedibile e non prevenibile;
la diagnosi di pseudoaneurisma come causa di emorragia secondaria post partum non è di facile né immediata formulazione: in accordo con la letteratura la diagnosi avviene dopo 2-3 ricoveri, con una latenza di 20-30 giorni dall’evento (parto, taglio cesareo o raschiamento);
una volta posta la diagnosi, il ricorso all’embolizzazione è stato corretto e il fallimento della stessa dopo circa 26 giorni può tranquillamente rientrare nella casistica e nella percentuale di successo della metodica.

Bibliografia: