Nausea e vomito in gravidanza: cause e rimedi in medicina integrata

nausea-vomito-in-gravidanza-consigli

Una percentuale significativa delle donne in gravidanza riferisce disturbi gastrointestinali quali nausea e vomito soprattutto nel primo trimestre di gestazione, quando circa il 70% presenta nausea mentre dal vomito è interessata una percentuale nettamente inferiore.

Anche tra le mie pazienti di Milano e Firenze che aspettano un bambino riscontro frequentemente questo tipo di problemi, con un inizio tipico tra la 4a e l’8a settimana e un miglioramento spontaneo tra la 14a e la 16a.

Questa sintomatologia chiamata NVP (nausea e vomito in pregnancy) spesso è benigna, tuttavia può influire sulla qualità della vita della donna.

La nausea delle prime settimane della gravidanza di intensità lieve e moderata deve essere vista come un meccanismo evolutivo nel quale il corpo stesso segnala alla donna la presenza di una gravidanza e quindi in un qualche modo cerca di allertarla per evitare che assuma comportamenti che possano essere negativi per il feto.

Raramente invece compare vomito incoercibile tale da richiedere il ricovero ospedaliero, che determina perdita di peso, disidratazione o squilibri elettrolitici (per carenza di sodio, potassio e magnesio, addetti alla regolazione delle funzioni nervose e muscolari).

Recenti studi hanno dimostrato che se la nausea e il vomito in gravidanza hanno un decorso grave possono determinare effetti negativi sull’esito della gravidanza stessa, come ad esempio un incremento di pressione arteriosa e di riduzione del peso del bambino alla nascita; mentre altri studi hanno evidenziato come una sintomatologia lieve o moderata può migliorare l’outcome fetale.

Nausea e vomito severi in gravidanza: l’iperemesi gravidica

Quando la nausea è molto grave e associata a vomito eccessivo, il quadro clinico che inizia prima della fine della 22a settimana di gestazione prende il nome di iperemesi gravidica, riguarda lo 0,32% delle gravidanze e se non trattato può portare ad un’importante morbilità materna e fetale causata come abbiamo detto dalla disidratazione, da squilibri elettrolitici e deficit nutrizionali.

Ma vediamo in un’ottica di medicina integrata come affrontano i disturbi di nausea e vomito in gravidanza la medicina occidentale da un lato e quella orientale dall’altro.

NVP e ormoni della gravidanza nella medicina occidentale

Per la medicina convenzionale la sintomatologia sembra principalmente associata al  rilassamento della muscolatura dello stomaco e all’incremento degli ormoni connessi alla gravidanza: l’aumento repentino di estrogeni e progesterone di inizio gravidanza pare influire sulla motilità gastrointestinale rallentandola e può essere associato al livello della nausea anche sulla base dell’osservazione per cui gravidanze ottenute con procreazione medicalmente assistita e gravidanze gemellari hanno un’incidenza e gravità maggiore.

La NVP risulta più comune nelle donne indiane, pakistane e asiatiche rispetto alle donne europee ed americane e si è visto che la sua gravità è correlata al corredo genetico; si tratta di un meccanismo mediato dalla placenta in quanto è presente anche nelle gravidanze che non hanno sviluppato il feto, come quelle di donne affette da mola idatiforme.

Alcuni studi hanno correlato i livelli di beta-hCG (gonadotropina corionica umana, detta comunemente “ormone della gravidanza”) con la NVP, senza però confermare una relazione lineare tra entità di sintomi e incremento di beta-HCG, per quanto la contemporaneità dei sintomi di nausea sia sovrapponibile al grado di incremento delle beta-HCG. Altri studi hanno ipotizzato che ve ne siano diverse isoforme biologiche (versioni molecolari della proteina di hCG), che possono spiegarne la diversa correlazione con i sintomi di nausea e vomito, senza necessità di una relazione lineare tra livelli.  Ogni isoforma presenta un tempo di dimezzamento (emivita) e un’azione sul recettore TSH e LH sua specifica, spiegando anche la correlazione genetica sulla comparsa ed entità dei sintomi.

In aggiunta è necessario considerare gli ormoni tiroidei: la presenza di disfunzioni tiroidee avviene nel 2-3% delle gravidanze e vi è una relazione lineare tra rischio di iperemesi gravidica e incremento degli ormoni tiroidei; a riprova di ciò il trattamento della tireotossicosi determina una riduzione del vomito in gravidanza.

È poi da ricordare il ruolo della serotonina come fattore di regolazione della funzione gastrointestinale, sia per quanto riguarda la motilità che la secrezione, che la sensibilità viscerale: questo neurotrasmettitore può quindi influire sull’insorgenza e l’incidenza della nausea e vomito, contribuendo a spiegare la correlazione tra i fattori psicologici e la sintomatologia.

Un altro fattore infine messo in correlazione da molti studi con l’iperemesi gravidica è la presenza dell’Helicobacter pylori, un batterio molto diffuso responsabile di disturbi digestivi.

Nausea e vomito in gravidanza nella medicina orientale

Passiamo adesso a valutare la stessa patologia nella visione della Medicina Tradizionale Cinese per poi chiarire il mio approccio di terapia integrata.

La nausea e il vomito nella visione della medicina tradizionale cinese sono principalmente legati ad uno squilibrio fra il sangue e il qi del chong mai. Perché vi sia del vomito inoltre occorre il ni cioè un reflusso: significa che parte del qi che dovrebbe normalmente scendere verso il basso, non riesce, e risale verso l’alto controcorrente.

Nei testi sono riportate alcune ipotesi sui sintomi tipici dello sviluppo della nausea in gravidanza, ad esempio Sun Si Miao spiega che la “condizione di nausea e vomito gravidico è associata ad un qi ribelle nel chong mai”, infatti afferma che “quando le mestruazioni si fermano per la gravidanza, l’acqua mestruale invade gli organi yin, il qi di questi organi si ostruisce, il cuore si agita e il qi si ribella verso l’alto causando il vomito”.

Anche nei fondamenti della medicina del 1575 si afferma che l’utero è connesso allo stomaco (attraverso il chong mai); quando il cibo entra nello stomaco attira il qi e il jing verso l’alto se ciò causa vomito la donna è un segno di gravidanza.

All’origine della maggior parte dei casi clinici vi sarebbero due meccanismi fisiopatologici che possono anche concorrere in proporzioni diverse:

  • perturbazione del qi dello stomaco (vedi sopra): uno dei motivi per cui la sintomatologia si riduce con l’andare avanti della gravidanza è perché con l’effetto della crescita il feto arriva a consumare abbastanza qi da diminuire il reflusso verso l’alto. Il reflusso del qi del chong mai interessa soprattutto lo stomaco a causa delle relazioni tra chong mai e yang ming: i sintomi quindi saranno caratterizzati da reflusso, nausea, vomito, dilatazione e dal vuoto di qi dello stomaco cioè disappetenza, senso di oppressione, subito dopo il pasto, senso generale di vuoto. In questo caso avremo un segno particolare del vuoto del qi dello stomaco che è la scomparsa della patina della lingua anche in assenza di danni ai liquidi organici.
  • il vuoto dello yin del fegato: il sangue che si accumula per nutrire il feto determina un indebolimento del sangue del fegato; se lo yin del fegato si riduce abbiamo un disequilibrio con lo yang e lo yang del fegato che si libera sotto forma di calore e invade e aggredisce lo stomaco. Per questo la sintomatologia se peggiora può essere caratterizzata da vomito di liquidi acidi, sensazione di oppressione, dolore sottocostale, ma in questo caso avremo anche vertigini, eruttazioni con profondi sospiri, patina della lingua di colore giallastro e polso teso. Questo quadro è favorito da antecedenti di vuoto di yin dei reni, vuoto di yin del fegato e disturbi del sangue, e ad esempio si manifesta nelle gravidanze indotte da FIVET nelle quali è possibile prevedere un vuoto di yin dei reni.

Anche la patologia dei sette sentimenti e quindi gli aspetti psicologici possono facilitare i ristagni con ulteriore causa del blocco del centro Zong: infatti le perturbazioni di sentimenti quali apprensione, emozione, angoscia, sono frequenti all’inizio della gravidanza e tanto più accentuati quanto più la gravidanza è stata ottenuta dopo un lungo percorso o dopo eventi ostetrici negativi.

Molto spesso l’esito della nausea e del vomito gravidico è favorevole in quanto il feto crescendo consuma il qi e si ristabilisce l’equilibrio qi sangue; a volte, invece, alcune circostanze fanno durare più a lungo il vomito o lo peggiorano: queste sono i disturbi dello shen che si manifestano sotto forma di ansia molto pronunciata, che perpetua un blocco dovuto ad esempio ad accumulo di muco, il quale accentua il vuoto di stomaco e ne aggrava il reflusso.

Le forti analogie tra medicina occidentale e medicina orientale sui fattori di rischio

Riflettiamo ora sulle analogie dei fattori di rischio della nausea nella medicina occidentale con quelli della medicina orientale: il comune denominatore risulta il ristagno dello stomaco, vuoi per un’azione di miorilassamento causato dagli ormoni estrogeni e progesterone, vuoi per il ristagno causato dalla perturbazione del qi dello stomaco.

Interessante notare anche l’analogia degli aspetti psicologici mediati dalla serotonina nella medicina occidentale con i 7 sentimenti nella medicina orientale, che trovano un loro ruolo nella modulazione dei sintomi di nausea e vomito in gravidanza.

Medicine complementari per una ginecologia integrata

Nella visione occidentale per il trattamento di nausea e vomito in gravidanza esistono dei presupposti farmacologici e dei presupposti non farmacologici.

  1. Per quanto riguarda gli aspetti non farmacologici la prima azione è quella relativa alle modifiche della dieta: viene consigliato quindi di dividere il pasto in piccole quantità di cibo da assumere varie volte al giorno, piuttosto che eseguire pasti abbondanti; inoltre si suggerisce di ridurre la componente dei grassi nel cibo, in quanto i grassi possono rallentare lo svuotamento gastrico, e contemporaneamente di assumere del cibo con più proteine e meno carboidrati.. Viene anche consigliato di assumere liquido in piccole quantità per ridurre la dismotilità gastrica, soprattutto con dell’aggiunta di elettroliti per evitare la disidratazione.
  2. Per quanto riguarda il trattamento farmacologico della nausea e del vomito si legge dalle linee guida del Royal College che farmaci quali antiemetici di prima linea come antistaminici antagonisti del recettore H1 e fenotiazine possono essere prescritti in gravidanza; si possono usare delle combinazioni di diversi farmaci che non rispondono agli antiemetici, e a differenza di quanto ampiamente utilizzato in passato, non vi è evidenza che la Piridoxina (la vitamina B6) abbia un ruolo importante nella riduzione della nausea e del vomito. Tuttavia recentemente è entrato in commercio un farmaco combinazione tra la Doxilamina e la Piridoxina che risulta più efficace della Piridoxina da sola. Sempre secondo le linee guida si può somministrare anche Metoclopramide, ma dovrebbe essere utilizzata come seconda scelta a causa degli effetti collaterali extrapiramidali.

Il trattamento di nausea e vomito proposto dalla medicina tradizionale cinese invece si basa sull’intervenire su punti come il P-6 Neiguan che è uno dei principali punti distali per la nausea e il vomito combinato con altri punti che influenzano equilibri ed energie differenti. Infatti smaltisce la tensione e la pienezza del riscaldatore superiore, disperde il calore dello stomaco e tratta il cuore e lo Shen.

Si possono anche aggiungere punti dello Shen qualora la psiche sia coinvolta nel meccanismo della nausea e del vomito.

Affrontiamo adesso come il Royal College si esprime circa l’utilizzo di terapie complementari nella nausea e vomito in gravidanza: le linee guida affermano che il Ginger lo zenzero, è l’erba di prima linea soprattutto nelle pazienti che vogliono evitare i farmaci antiemetici e che hanno una nausea da lieve a moderata. Il ginger ha dimostrato di essere superiore al placebo ma meno efficace del Metoclopramide per quanto riguarda la riduzione della nausea, mentre non vi sono studi circa l’effetto del ginger nell’iperemesi gravidica.

Se studiamo il ginger in ottica di dietetica cinese vediamo questo che fa parte dei cibi dal sapore piccante in grado di disperdere e di attivare la circolazione del qi e del sangue. Il piccante, inoltre, tratta i disturbi dello stomaco di natura fredda, come pesantezza e difficoltà a digerire[1].

Il Royal College si esprime anche nei confronti dell’agopuntura in caso di nausea e vomito in gravidanza e afferma che l’agostimolazione, l’agopuntura, l’agopressione e la stimolazione elettrica del punto PC6 Neiguan riduce la nausea se utilizzato con tecnica di agopressione o stimolazione elettrica. Inoltre vi sono in corso studi che stanno dimostrando il ruolo dell’agopressione nell’iperemesi gravidica.

In conclusione, nell’ambito della ginecologia integrata il trattamento della nausea e del vomito con medicine complementari sembra essere incoraggiato.

Da una parte bisogna comunque valutare che la nausea e il vomito non siano, soprattutto il vomito, associati a patologie della gravidanza come ad esempio la mola idatiforme oppure a un ipertiroidismo o ancora a gravidanza gemellare.

Dall’altra parte è comunque opportuno proporre un quadro di assunzione alimentare che preveda pasti piccoli e frequenti per ridurre la ripienezza dello stomaco. Per quanto riguarda gli aspetti non farmacologici l’assunzione di ginger si è dimostrata efficace se non quanto un antistaminico, sicuramente superiore al placebo.

Per quanto riguarda invece l’agopuntura nonostante vari testi di agopuntura suggeriscano percorsi individualizzati con associazione di punti, nell’ambito della validazione di tale tecnica con la metodica delle ECM il punto preso in considerazione è stato esclusivamente il P6 Neiguan, evidentemente fornendo una valutazione parziale dell’efficacia della tecnica stessa.

D’altra parte risulta incoraggiante che addirittura una linea guida come il Royal College identifichi nel punto 6 Neiguan con pressione ed elettrostimolazione un’alternativa terapeutica valida nelle donne che non vogliono ricorrere alla terapia farmacologica. Evidentemente un’integrazione di agopuntura che prevede i punti precedentemente descritti e in associazione ad altri in base allo stato energetico della paziente potrebbero avere degli effetti migliori rispetto al semplice P6.

Per richiedere un consulto medico online o semplicemente per prenotare una visita ginecologica puoi contattarmi qui o prenotare onlineIn qualità di ginecologa ostetrica ricevo tutte le settimane le mie pazienti negli studi di Milano e Firenze.

Bibliografia:

  • Goodwin TM. Hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol Clin N Am. 2008;35:401–417.
  • Jordan V, Grebe SKG, Cooke PR, et al. Acidic isoforms of chorionic gonadotropin in European and Samoan women are associated with hyperemesis gravidarum and may be thyrotrophic. Clin Endocrinol. 1999;50:619–627
  • Le Cinque vie della Dietetica Cinese. F. Berera, G. Crescini. Edizioni Red.