In qualità di ginecologa forense sono stata incaricata come consulente di parte di un parere specialistico e medico legale su un presunto caso di “malasanità”, al fine di valutare – in previsione dell’avvio di un iter legale di risarcimento del danno medico – la sussistenza di eventuali incongruità comportamentali dei sanitari che gestirono una gravidanza e i monitoraggi effettuati in prossimità del parto, in nesso di causa con l’exitus intrauterino del feto, (ossia con la morte intrauterina fetale) avvenuto purtroppo per asfissia acuta, tra la 40ma e la 41ma settimana di gestazione. Nella valutazione medico legale ho quindi analizzato la condotta dei sanitari e la causa della morte fetale, rispondendo ai quesiti che mi sono stati posti da chi mi ha affidato il caso.
Nella storia clinica era emerso che dopo l’ultimo tracciato di controllo effettuato nel giorno precedente al ricovero, la paziente si era recata al domicilio e nella notte, svegliata da algie lombari, aveva percepito i movimenti attivi del bambino a più riprese e fino alle ore 07:00. Circa un’ora dopo si era quindi recata in pronto soccorso per il ricovero programmato per induzione del parto, circostanza nella quale non fu possibile rilevare i battiti del feto e fu posta diagnosi di morte intrauterina fetale.
Ho annotato che tutti gli esami ematici erano nella norma, con curva da carico negativa e che tutti i tracciati cardiografici, effettuati regolarmente presso il distretto ospedaliero, presentavano parametri nella norma (ossia frequenza regolare, variabilità regolare, accelerazioni presenti, decelerazioni e contrazioni assenti).
Con la documentazione ho analizzato la relazione medico legale eseguita per il P.M. da parte dei consulenti nominati, sulla cartella clinica del ricovero, recante la diagnosi d’ingresso MEF (morte intrauterina fetale) alla 40 settimane, con 2 giri di cordone intorno al collo e attorno al braccio.
Dall’esame autoptico eseguito dai consulenti per il P.M. il feto aveva uno sviluppo compatibile con 40 settimane e 6 giorni; l’esame ispettivo non aveva rilevato anomalie malformative evidenti, come non era stata evidenziata nessun tipo di malformazione fetale. A carico del funicolo era emerso: “un tralcio di funicolo con inserzione eccentrica sul piano coriale dotato di 3 vasi e caratterizzato da iperspiralizzazione plurifocale, membrane con inserzione marginale con sito di rottura a 4 cm dal margine placentare, piatto coriale traslucido e verdastro”. Sulla base degli elementi documentali dunque veniva dichiarato che il feto, estratto già cadavere con cesareo, era morto per asfissia acuta instauratasi a seguito di una patologia ostruttiva del funicolo ombelicale in parte dovuta ad iperspiralizzazione cordonale plurifocale ed in parte ai giri serrati del cordone rispettivamente intorno al collo e intorno al braccio.
Gestione della gravidanza e comportamento dei sanitari
Nella gestione della gravidanza non ho riscontrato difformità dalle linee guida o alterazioni della condotta dei sanitari. In particolare ho rilevato che la gravidanza era a basso rischio e i tracciati erano regolari [1], quindi ho esaminato tutti gli elementi per rispondere alla domanda principale: come è potuta accadere la morte intrauterina fetale?
Sono partita ripercorrendo i passaggi della vicenda: la madre riferisce attivi movimenti fetali fino all’ora prima di recarsi al pronto soccorso per il ricovero programmato per induzione del parto; al momento della visita al pronto soccorso non era più presente il battito cardiaco fetale e, all’estrazione fetale – avvenuta con taglio cesareo – venivano evidenziati due giri stretti di funicolo intorno al collo e uno intorno al braccio. Questo dato aveva portato i sanitari a ipotizzare, in assenza di altri elementi, che la morte potesse essere stata causata dalla compressione del funicolo. Quando infatti il funicolo si avvolge intorno al collo del feto (evenienza peraltro molto frequente a fronte della rarità dei casi di morte intrauterina fetale), la compressione dei vasi interni al funicolo può determinare un ridotto apporto di sangue e conseguentemente di ossigeno, con morte da ipossia acuta.
Tuttavia, i pochi studi eseguiti[2],[3] sulla diagnosi di anomalie del cordone ombelicale – come quella presente – nella vita intrauterina, e quelli volti a determinare se il funicolo intorno al collo possa essere fonte di compressione e causa di esito avverso fetale, sono stati tutti fallimentari nella predizione dell’esito avverso. Inoltre, si tratta esclusivamente di studi di ricerca o case reports che non sono mai entrati nella pratica clinica.
D’altro canto, benché teoricamente sia possibile evidenziare con ecografie la presenza di uno o più giri di cordone intorno al collo, con una probabilità diagnostica maggiore all’aumentare del numero dei giri, ciò nella pratica clinica non viene mai eseguito, soprattutto a fronte di una gravidanza fisiologica non complicata da ritardo di crescita.
Infine, le stesse linee guida[4] per i casi di sospetto giro di cordone intorno al collo non danno indicazione all’induzione del parto o al Taglio Cesareo: un terzo dei bambini nasce naturalmente con il cordone intorno al collo, senza esiti negativi se non un aumentato rischio di Taglio Cesareo in urgenza. Talvolta il cordone ombelicale può essere compresso in corso di travaglio, determinando delle alterazioni della cardiotocografica: in questo caso si ricorre a tecniche di intervento in urgenza (vedi taglio cesareo oppure ventosa).
Nel caso dibattuto, all’esame istologico è stata evidenziata nel cordone ombelicale iperspiralizzazione focale, ossia riscontrabile solo in alcuni punti. Il cordone ombelicale presenta normalmente una forma a spirale: le due arterie si avvolgono intorno alla vena, e le pulsazioni aiutano a far scorrere meglio il sangue della vena ombelicale, che porta il sangue ossigenato dalla placenta al bambino. Un cordone ipospiralizzato ha spirali troppo lontane, mentre uno iperspiralizzato (cioè con spirali troppo vicine) è stato associato al rischio di morte in utero. L’iperspiralizzazione determina infatti una riduzione dell’efflusso venoso attraverso i vasi del cordone ombelicale e conseguentemente può causare una riduzione dell’afflusso arterioso, determinando una stasi a monte della sede di ostruzione[5].
La possibilità di diagnosticare l’iperspiralizzazione in ecografia tuttavia è molto limitata, concerne ancora studi di ricerca e non è entrata nelle linee guida di diagnosi e di routinaria pratica clinica.
Sulla base di tutti questi elementi ho riscontrato che se da una parte sono state eseguite correttamente tutte le procedure del caso da parte dei sanitari, in ottemperanza alle linee guida, dall’altra purtroppo si è verificato un evento avverso imprevedibile e statisticamente raro, per cui non ho riscontrato alcun nesso di causa tra il comportamento dei medici che hanno avuto in carico gravidanza e parto e la morte intrauterina fetale per ipossia acuta.
[1] Linee guida la gravidanza fisiologica, Ministero della Salute, 2011
Alle donne con gravidanza non complicata deve essere offerta l’opportunità di partorire spontaneamente. ▸ Per evitare i rischi legati alla prosecuzione della gravidanza, l’induzione del parto deve essere offerta a tutte le donne con gravidanza non complicata da 41+0 a 42+0 settimane di età gestazionale. ▸ Il momento in cui effettuare l’induzione del parto deve tener conto delle preferenze della donna, dei risultati dei test di sorveglianza fetale adottati e del contesto assistenziale. ▸ I professionisti che assistono la donna in gravidanza devono rispettare la scelta della donna di non effettuare l’induzione del parto e, da quel momento in poi, condividere con lei le opzioni assistenziali. ▸ Alle donne che a 42+0 settimane di età gestazionale rifiutano l’induzione al parto deve essere offerto un monitoraggio più frequente, consistente nella cardiotocografia almeno due volte a settimana abbinata a una stima ecografica della massima tasca di liquido amniotico (maximum amniotic pool depth).
[2] Am J Perinatol. 1999;16(9):445-58. Prenatal ultrasonographic diagnosis of conditions associated with potential umbilical cord compression. Sherer DM1, Manning FA.
[3] J Clin Ultrasound. 2003 Nov-Dec;31(9):473-7. Prenatal color Doppler sonographic evaluation of nuchal encirclement by the umbilical cord. Aksoy U.
[4] The natural history of antenatal nuchal cords. Clapp JF 3rd, Stepanchak W, Hashimoto K, Ehrenberg H, Lopez B SO Am J Obstet Gynecol. 2003;189(2):488.
[5] Arch Gynecol Obstet. 2015 Apr;291(4):763-8. Antenatal umbilical coiling index as a predictor of perinatal outcome. Mittal A1, Nanda S, Sen J.