La metrorragia ricorrente è uno dei termini con cui si definisce il sanguinamento uterino anomalo (AUB – abnormal uterine bleeding), cioè quello che va oltre il regolare flusso mestruale: quello dei flussi mestruali abbondanti è un disturbo relativamente frequente nella donna tra i 40 e i 50 anni e per cui ogni anno tra le donne di età compresa tra 30 e 49 anni, 1 su 20 consulta il proprio medico.
Gli AUB sono più frequenti all’inizio e alla fine della vita mestruale, quando i cicli senza ovulazione (anovulatori) sono molto comuni.
Secondo le linee guida ACOG, nell’acronimo PALM–COEIN sono riunite le iniziali delle possibili cause della metrorragia, che possono essere di natura organica, sistemica, idiopatica, disfunzionale, o essere l’effetto collaterale dell’assunzione di alcuni farmaci: Polipo (AUB-P), Adenomiosi, (AUB-A) Leiomioma (AUB-L), Malignità ed iperplasia (AUB-M), Coagulopatie (AUB-C), disordini Ovulatori (AUB-O), Endometriali (AUB-E) e Iatrogeni (AUB-I), e infine Non classificabili (AUB-N) ossia dovuti ad esempio a malformazioni arterovenose o ipertrofia miometriale.
Per diagnosticare correttamente la causa associata ad una AUB, dopo un’accurata anamnesi e visita ginecologica, viene consigliata una serie di accertamenti attraverso analisi ematiche e/o diagnostica per immagini quali:
- emocromo e ferritina al fine di valutare l’eventuale anemizzazione e conseguentemente l’entità del sanguinamento;
- ormoni tiroidei, laddove sono presenti sintomi associati;
- dosaggio ormonale (FSH, LH, PRL, progesterone) al fine di valutare l’eventuale stato perimenopausale e l’attività ovulatoria;
- valutazione endometriale: in tutte le donne di età superiore ai 40 anni che presentano AUB, soprattutto se resistente ad un ciclo di oltre 3 mesi di terapia; medica è indicato eseguire isteroscopia con biopsia endometriale al fine di escludere tumori endometriali;
- ecografia pelvica e trans vaginale per valutare la presenza di polipi o fibromi.
La cura delle metrorragie a seconda dei casi può essere una terapia medica o consistere in un intervento chirurgico.
Il trattamento medico in genere si effettua con la somministrazione di:
- agenti fibrinolitici come l’acido tranexamico, senza effetti collaterali sui parametri generali della coagulazione, che possono ridurre il flusso mestruale fin nel 40% dei soggetti.
- Danazolo: inibisce l’ovulazione determinando assenza di ciclo mestruale o riduzione del ciclo in oltre l’80% delle pazienti a fronte di un 20% di effetti collaterali.
- Progestinici: possono essere utili in pazienti con cicli irregolari se somministrati per 12-14 giorni al mese. Non riducono l’entità del sanguinamento nelle pazienti con metrorragie acute e gravi.
- Estroprogestinici: determinano riduzione del flusso e regolazione del ciclo inducendo atrofia endometriale.
- IUD medicata al Levonorgestrel: determina una riduzione del flusso mestruale.
- Agonisti del GnRH: inducono uno stato reversibile di ipoestrogenismo con riduzione marcata del sanguinamento, pur essendo gravati dagli effetti collaterali tipici della menopausa indotta da farmaci.
Qualora le terapie farmacologiche risultassero controindicate o inefficaci si può ricorrere a trattamenti chirurgici di livello più o meno conservativo, tra i quali citiamo la revisione di cavità uterina (dilatazione della cervice uterina e successivo raschiamento dell’endometrio), l’ormai superata ablazione endometriale (eliminazione chirurgica dell’endometrio, ora praticamente in disuso perché considerata poco efficace) fino ad arrivare in casi estremi all’isterectomia (asportazione dell’utero previa isteroscopia e biopsia endometriale, per escludere una patologia neoplastica endometriale che necessita di altri tipi di interventi).
Il ricorso alla tecnica chirurgica deve essere comunque concordato con la paziente e dipende da molti fattori tra i quali l’entità dell’emorragia e l’assenza di una risposta alla terapia medica.
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