Le malattie cardiovascolari restano oggi la prima causa di morte al mondo, ma il modo in cui colpiscono uomini e donne cambia nel tempo in modo sorprendente. Fino ai 54 anni, il rischio è più alto negli uomini; superata la soglia dei 55, la tendenza si inverte e le patologie cardiovascolari arrivano a rappresentare la causa di morte più frequente proprio nelle donne, superando quella maschile. Non è un caso che questo cambiamento coincida con l’arrivo della menopausa.
Una delle spiegazioni più accreditate riguarda le vampate di calore e gli altri sintomi vasomotori associati alla menopausa: quando sono particolarmente intensi o frequenti, sembrano associarsi a un profilo cardio-metabolico meno favorevole, probabilmente perché la stessa disfunzione del sistema nervoso autonomo che genera le vampate influisce anche sulla variabilità del battito cardiaco.
Quando si parla di Terapia Ormonale Sostitutiva (TOS), uno degli aspetti più discussi riguarda proprio il possibile effetto sulla salute cardiovascolare. Per molti anni il rapporto tra ormoni e cuore è stato interpretato in modo prudente, anche a seguito dei risultati dei grandi studi pubblicati nei primi anni Duemila. Oggi però, il quadro è più articolato: età della donna, distanza dalla menopausa, tipo di ormoni, dose e via di somministrazione sono tutti elementi che possono modificare il rapporto tra benefici e rischi. Ma partiamo dall’inizio:
Perché il rischio cardiovascolare aumenta dopo la menopausa?
La menopausa coincide con una significativa riduzione della produzione ovarica di estrogeni. Questo cambiamento ormonale non riguarda soltanto il ciclo mestruale e i sintomi vasomotori, ma interessa anche il metabolismo, la distribuzione del tessuto adiposo, la sensibilità insulinica e il profilo lipidico.
Durante la transizione menopausale possono infatti aumentare alcuni fattori di rischio cardiovascolare, tra cui il colesterolo LDL e la resistenza insulinica, mentre tende a modificarsi il grasso corporeo, con maggiore accumulo a livello addominale. Il rischio cardiovascolare complessivo aumenta progressivamente con l’età e dopo la menopausa. Questo spiega perché oggi la menopausa viene considerata anche un momento importante per valutare e correggere precocemente i fattori di rischio cardiovascolare.
La terapia ormonale sostitutiva può proteggere il cuore?
Qui entra in gioco un concetto chiave: la finestra di opportunità. Gli studi più recenti concordano su un punto: il momento in cui si inizia la terapia ormonale sostitutiva fa una differenza enorme. Se avviata nei primi anni dopo la menopausa, la TOS pare essere associata a una riduzione della mortalità per cause cardiovascolari coronariche di circa il 30%, un beneficio superiore a quello ottenibile con i soli interventi sullo stile di vita, che si aggirano intorno al 12-14%. Questo non significa che la TOS debba essere prescritta per prevenire le malattie cardiovascolari. Le principali società scientifiche sottolineano infatti che la prevenzione cardiovascolare non è, da sola, un’indicazione alla terapia ormonale. Tuttavia, nelle donne relativamente giovani e sane che iniziano la TOS per i disturbi tipici della menopausa , il profilo cardiovascolare può essere favorevole, soprattutto quando il trattamento viene valutato nella succitata finestra di opportunità. In altre parole quando la TOS è indicata per trattare sintomi menopausali significativi in una donna relativamente giovane e senza importanti fattori di rischio, il rischio cardiovascolare non deve essere considerato automaticamente un motivo per escluderla.
TOS e cuore: perché il momento in cui si inizia è importante?
Le evidenze disponibili indicano che, nelle donne sane che iniziano la terapia ormonale prima dei 60 anni o entro 10 anni dall’inizio della menopausa, il rapporto tra benefici e rischi è quindi generalmente più favorevole rispetto all’avvio della terapia in età più avanzata o molti anni dopo la menopausa. Quando la terapia ormonale sostitutiva viene iniziata dopo i 60 anni o a oltre dieci anni dall’ultima mestruazione, se sono già presenti placche aterosclerotiche consolidate nelle coronarie, gli ormoni possono favorire processi infiammatori che destabilizzano la placca, aumentando il rischio di rottura e trombosi. Nelle donne più giovani questo pericolo non si pone, semplicemente perché quel tipo di placca non si è ancora formato.
Un altro dato interessante riguarda la durata del trattamento: non sembra necessario proseguire la terapia per anni e anni per ottenerne i vantaggi. I follow-up a lungo termine su donne tra i 50 e i 59 anni indicano che anche solo 5-6 anni di TOS possono produrre benefici che si mantengono fino a 18 anni dopo la sospensione, con un bilancio complessivo favorevole tra rischi e benefici in questa fascia d’età.
Non esiste una sola TOS
Un altro aspetto fondamentale è che parlare genericamente di “terapia ormonale” può essere fuorviante. Esistono diverse formulazioni, combinazioni di estrogeni e progestinici e differenti modalità di somministrazione. La via orale e quella transdermica, per esempio, non hanno necessariamente lo stesso profilo cardiovascolare e trombotico.
Uno studio svedese pubblicato nel 2024 sul BMJ, che ha analizzato 919.614 donne tra 50 e 58 anni, ha evidenziato differenze importanti tra le diverse formulazioni. In particolare, alcune terapie orali combinate e il principio attivo del tibolone sono risultate associate a un aumento di alcuni eventi cardiovascolari, mentre nelle formulazioni transdermiche analizzate non è stato osservato un aumento del rischio cardiovascolare complessivo. Si tratta tuttavia di uno studio osservazionale, quindi i suoi risultati devono essere interpretati nel loro contesto e non permettono di stabilire che una formulazione sia universalmente “sicura” per tutte le donne.
Il rischio di ictus e trombosi
Anche il rischio di trombosi venosa può variare in funzione della modalità di somministrazione: in alcune donne le formulazioni non orali possono avere un profilo più favorevole rispetto a quelle orali. Inoltre la terapia ormonale sistemica può essere associata a un piccolo aumento del rischio di ictus e tromboembolismo, con un’importanza che varia in base all’età, ai fattori di rischio individuali, alla formulazione, alla dose e alla via di somministrazione. Per questo motivo non è corretto parlare della TOS come di una terapia genericamente “protettiva per il cuore” né, al contrario, considerarla automaticamente pericolosa. È proprio sempre la valutazione complessiva del profilo della donna che deve guidare la scelta.
Prima della TOS è importante conoscere il proprio rischio cardiovascolare
La menopausa può essere infatti un’occasione preziosa per fare il punto sulla propria salute: pressione arteriosa, peso e circonferenza addominale, profilo lipidico, glicemia, abitudine al fumo, attività fisica e familiarità per malattie cardiovascolari sono alcuni degli elementi che possono contribuire alla valutazione del rischio. Anche la presenza di precedenti cardiovascolari, trombosi, ipertensione non controllata o altre condizioni cliniche può modificare radicalmente la valutazione del rapporto tra benefici e rischi.
Per questo la TOS non dovrebbe mai essere iniziata, modificata o sospesa autonomamente.
TOS: il punto di equilibrio
La risposta più corretta sulla TOS oggi è: non una terapia prescritta per prevenire le malattie cardiovascolari, ma un trattamento che, nelle donne appropriate e quando iniziato nel momento giusto, può avere un profilo cardiovascolare favorevole e non deve essere escluso a priori per timore delle malattie cardiache.
La scelta deve tenere conto di età, tempo trascorso dalla menopausa, sintomi, fattori di rischio cardiovascolare, storia clinica, tipo di estrogeno e progestinico, dose e via di somministrazione.
È quindi riduttivo chiedersi semplicemente se la TOS faccia bene o male al cuore. La domanda corretta è: per quale donna, in quale fase della menopausa, con quale formulazione e per quale obiettivo terapeutico? La terapia ormonale della menopausa va infatti considerata come uno strumento di medicina personalizzata, da valutare sulla base delle caratteristiche e del profilo di rischio di ogni donna. Per questo, la scelta dovrebbe essere condivisa con il proprio ginecologo e rivalutata nel tempo, considerando benefici, rischi ed eventuali alternative.
Fonti principali:
The Menopause Society, ACOG, European Society of Cardiology e Johansson T. et al., Contemporary menopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease, BMJ, 2024.
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