GINECOLOGIA
La contraccezione per la donna e la coppia è una scelta essenziale per poter vivere la sessualità in modo consapevole e responsabile.
È importante avere ben presente, tuttavia, che la scelta del tipo di anticoncezionale dipende da diversi fattori sociali, sanitari, economici e religiosi della coppia.
Alle mie pazienti in visita ginecologica a Milano e Firenze raccomando sempre di farsi e di farmi delle domande specifiche, per potere scegliere il contraccettivo più adatto alle esigenze di ognuna. Vediamone alcune:
Quanto è efficace un determinato contraccettivo?
L’efficacia di un contraccettivo viene indicata come il numero di gravidanze non voluto in 100 donne che usano un determinato metodo per un anno (indice di Pearl). Valori < a 1 rappresentano un buon indice di Pearl, come accade per la pillola e per il preservativo usato correttamente.
Da cosa sono protetta oltre che dalla gravidanza?
Non tutti i metodi contraccettivi offrono anche la protezione verso le malattie sessualmente trasmesse: in questo senso l’efficacia migliore è offerta dal preservativo, mentre la pillola e la spirale non offrono alcuna protezione sanitaria.
Quali sono gli effetti collaterali dei diversi tipi di contraccezione?
Alcuni contraccettivi (ad esempio contraccettivi estroprogestinici, o IUD) sono gravati da effetti collaterali, talvolta anche gravi e presentano determinate controindicazioni in soggetti a rischio. I metodi di barriera, quali il preservativo, possono avere come unico effetto collaterale la reazione allergica, mentre i dispositivi intrauterini (spirale) determinano un minimo aumento di rischio di infezione, di gravidanza extrauterina e di dolori pelvici. Del resto vi sono piccole spirali di ultima generazione che limitano o annullano una buona parte di questi effetti collaterali, agendo da un lato come dispositivo intrauterino e dall’altro come contraccettivo ormonale, perché rilasciano direttamente piccole quantità di un ormone in sede locale.
Come interferisce sul rapporto?
Il metodo deve essere ben tollerato dalla coppia e interferire il meno possibile con la spontaneità del rapporto sessuale. La pillola e la spirale non interferiscono con la spontaneità del rapporto, a differenza del preservativo e dei metodi naturali.
Quali sono gli altri benefici degli anticoncezionali?
Alcuni metodi possono avere effetti benefici sulla salute della donna, ad esempio i contraccettivi orali, che riducono il rischio di tumore ovarico ed endometriale se assunti per un certo tempo.
Quanto costa?
Alcuni metodi sono molto economici, se non a costo zero (vedi metodi naturali), la pillola ha un costo che varia da circa 14 a 20 euro al mese e il preservativo costa poco meno di 0,5 euro l’uno, in media. Hanno diritto ad avere gratuitamente i contraccettivi le persone iscritte al Servizio sanitario nazionale (SSN), residenti o domiciliate in Toscana, inclusi i possessori di codice STP (Stranieri Temporaneamente Presenti) che abbiano le seguenti caratteristiche:
- giovani dai 14 ai 25 anni
- adulti tra i 26 e i 45 anni con codici di esenzione
- donne tra i 26 e i 45 anni, entro 12 mesi dal parto o entro 24 mesi dall’interruzione della gravidanza.
- studenti studentesse fino ai 25 anni, iscritti alle tre università toscane di Firenze, Pisa, Siena
Quali sono i contraccettivi gratuiti disponibili rivolgendosi ai consultori?
In Toscana i contraccettivi gratuiti disponibili sono:
- Pillola estroprogestinica e progestinica
- Cerotto transdermico
- Anello vaginale
- Dispositivi intrauterini con e senza ormoni (spirali)
- Dispositivo sottocutaneo
- Profilattici
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dedicate alla Ginecologia
I metodi contraccettivi si distinguono in:
- metodi naturali
- metodi di barriera
- metodi ormonali
I metodi contraccettivi naturali:
La regolazione naturale della fertilità si basa sull’astensione dai rapporti genitali nel corso del periodo fertile del ciclo femminile che è identificato con specifici sistemi. Tali metodi consistono nel:
- metodo del ritmo o calendario
- misurazione della temperatura basale
- valutazione del muco cervicale
- metodo sintotermico
- metodo del dosaggio ormonale mediante kit domestici
Il metodo del ritmo (conosciuto anche come Ogino Knauss) è basato sul calcolo dei giorni fertili e stabilisce la probabile ovulazione il 14° giorno prima della futura mestruazione, che viene presunta mediante una media dei 6 cicli precedenti. Questo metodo ha una elevata percentuale di fallimento (10%) soprattutto in soggetti che hanno cicli ormonali superiori a 32 giorni o inferiori a 26.
La misurazione della temperatura basale va eseguita con apposito termometro ogni mattina prima di alzarsi dal letto e riportata in apposita griglia. A circa metà ciclo si verifica un innalzamento della temperatura di circa un grado dovuto all’avvenuta ovulazione. Considerando che la sopravvivenza media degli spermatozoi nelle vie genitali femminili è di 5 giorni e che la sopravvivenza dell’uovo è di circa 24 ore, i giorni non fertili sono considerati quelli successivi all’innalzamento termico, cioè successivi all’ovulazione.
Il metodo di Billings o del muco cervicale prevede l’osservazione delle caratteristiche del muco cervicale, che intorno all’ovulazione diventa più abbondante e fluido. Il periodo fertile è quello che comprende il primo giorno dalla comparsa di questa caratteristica fino ai 4 giorni successivi alla fine della stessa.
Kit domestici sono stati messi a punto per individuare usando diverse variabili i giorni fertili: il rovumeter è un piccolo dispositivo capace di aspirare il muco vaginale a livello del fornice posteriore e di valutarne il volume. Il volume delle secrezioni cervico-vaginali, infatti, varia in maniera significativa durante la fase fertile raggiungendo il livello massimo 48-24 ore prima dell’ovulazione. Un altro dispositivo “CUE” proposto da Freundl è uno strumento capace di misurare le resistenze elettriche della saliva e delle secrezioni vaginali e le loro variazioni durante il ciclo mestruale segnalando così i periodi fertili. Recentemente è stato proposto un dispositivo chiamato Persona® che misura i livelli urinari di LH ed estrose-3-glucuronide, un metabolico dell’estradiolo. La rilevazione dura pochi secondi ed è eseguita mediante uno stick che va tenuto nel getto delle prime urine del mattino e quindi sottoposto alla lettura dell’apparecchio, che è capace di memorizzare i valori ormonali registrati e la lunghezza di ogni ciclo e il primo giorno del periodo fertile. Una spia rossa o verde comunica il risultato dell’elaborazione dei dati (rosso= fertile, verde =non fertile). L’indice di Pearl di questo metodo è circa 2.
Il metodo sintotermico unisce il metodo Ogino Knauss, a quello della temperatura basale e del muco cervicale arrivando a una percentuale di fallimento del 2% (se eseguito in maniera corretta).
I metodi anticoncezionali naturali hanno molti vantaggi in quanto non sono gravati da effetti collaterali, educano gli adolescenti ad una corretta interpretazione del valore della sessualità, sono dichiaratamente sostenuti dalla chiesa cattolica e sono economici. D’altra parte, tuttavia, sono gravati da un’efficacia variabile e nettamente inferiore rispetto agli altri metodi, e soprattutto dipendono da un costante impegno di entrambi i partner e i periodi di astinenza possono determinare uno stress psicologico. Inoltre, necessitano di un periodo di training e non hanno alcun effetto protettivo nei confronti delle malattie sessualmente trasmesse.
I metodi contraccettivi di barriera:
- preservativo maschile
- IUD (Intrauterine Device)
- profilattico femminile – Femidom
Il preservativo maschile (profilattico) è il mezzo contraccettivo più diffuso e sicuro per la prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse, con una percentuale di fallimento dovuta principalmente alla rottura associata con lo scorretto utilizzo. Alcuni accorgimenti importanti possono prevenire questa complicanza, quali: l’uso entro la data di scadenza, la conservazione appropriata e cioè lontano da fonti di calore, il corretto posizionamento secondo le istruzioni. Inoltre è bene sottolineare che l’uso di creme vaginali sia terapeutiche che lubrificanti possono danneggiare la superficie del preservativo e incrementare il rischio di rottura. In caso di allergia al lattice vi sono preservativi specifici privi di questa sostanza. Il preservativo ha il vantaggio di essere facile da usare, non necessita di prescrizione medica, ha un basso costo per uso singolo, ma elevato se usato per lungo tempo ed è la migliore protezione per le malattie sessualmente trasmesse. D’altra parte ha lo svantaggio della possibile rottura, di essere osteggiato dalla chiesa cattolica, di affidare il controllo della contraccezione al partner maschile e di interferire con la spontaneità del rapporto sessuale.
Il dispositivo intrauterino (spirale) viene posizionato dal ginecologo a livello del fondo uterino. Solitamente viene utilizzato in donne che hanno già partorito. Esso determina una situazione di infiammazione sterile locale che ostacola la funzionalità degli spermatozoi.
Esiste anche un tipo di IUD medicata con Levonorgestrel un derivato del progesterone che potenzia questo effetto. Tra i vantaggi dello IUD vi sono l’indipendenza dal rapporto sessuale, il basso costo dato che può essere tenuto in sede fino a 3-5 anni. È uno dei metodi contraccettivi più sicuri con indice di Pearl di 0,8% per la IUD non medicata e di 0,1% per la IUD medicata. Gli effetti collaterali più frequenti sono coliche addominali e menorragia limitati ai primi mesi di utilizzo, mentre effetti più rari consistono in un aumento del rischio di gravidanza extrauterina, nell’infiammazione ed infezione pelvica, (endometrite o salpingite) e in casi estremi nella perforazione uterina.
I metodi contraccettivi ormonali:
I metodi contraccettivi ormonali prevedono l’assunzione con vie di somministrazione e tempistiche diverse di estrogeni e progesterone o di solo progesterone. Il meccanismo di azione dipende dal blocco dell’ovulazione mediante l’inibizione della secrezione di gonadotropine, la modifica dell’endometrio rendendolo poco favorevole all’impianto, l’influenza sul muco cervicale rendendolo più spesso e quindi di ostacolo al passaggio degli spermatozoi.
I contraccettivi orali sono costituiti da confezioni contenenti 21 o 28 pillole. Nei preparati a 21 pillole la donna assume una pillola al giorno per 21 giorni iniziando dal primo giorno del ciclo (primo giorno di mestruazione) segue una pausa di 7 giorni duranti i quali compaiono le mestruazioni. Le confezioni da 28 pillole sono costituite da 21 pillole efficaci e 7 pillole senza alcun principio attivo per permettere un’assunzione continuativa senza pausa. La composizione delle pillole può essere uguale in tutte e si parla di contraccettivo monobasico o può variare la percentuale di estrogeni e progesterone e si parla di contraccettivo bifasico o trifasico.
I vantaggi dei contraccettivi ormonali:
I vantaggi dei contraccettivi orali consistono in un’ottima efficacia con indice di Pearl < 0,3 nel caso di corretto utilizzo, nella non correlazione con l’atto sessuale e nella rapida reversibilità alla fertilità. Presentano ulteriori effetti benefici sulla salute della donna: è stato infatti dimostrato che alcune associazioni estroprogestiniche riducono il rischio di tumore ovarico ed endometriale e che tale riduzione persiste anni dopo il loro utilizzo; riducono il rischio di patologie benigne quali cisti ovariche, malattia infiammatoria pelvica ed endometriosi, migliorano i quadri clinici di acne, irsutismo, endometriosi, dismenorrea e sindrome premestruale, menorragia da fibromi, e sindrome dell’ovaio policistico.
Effetti collaterali dei contraccettivi ormonali:
L’uso degli anticoncezionali orali tuttavia deve essere sotto controllo medico, in ragione di possibili effetti collaterali e sono controindicati in alcuni soggetti con determinati fattori di rischio.
I più frequenti e lievi effetti collaterali consistono in nausea, cefalea, tensione mammaria, aumento ponderale ed alterazione dell’umore e della libido. In casi più rari e nei soggetti a rischio possono causare trombosi venose profonde, ischemia cerebrale, comparsa di adenomi epatici e molto raramente epatocarcinomi. È compito del medico eseguire un’adeguata anamnesi familiare e personale al fine di identificare determinati fattori di rischio per i quali la somministrazione di contraccettivi orali può essere controindicata.
Controindicazioni all’assunzione dei contraccettivi ormonali:
In dettaglio l’uso dei contraccettivi ormonali è controindicato in soggetti con:
- Ipertensione, cefalea e fumatrici (>15 sig/die)
- Storia personale di pregressa ischemia cerebrale, embolia polmonare, trombosi venosa.
- Epatite in fase attiva o tumori benigni o maligni al fegato e patologie della colecisti.
- Malattia infiammatoria cronica intestinale (l’uso di contraccettivi determina un peggioramento della patologia)
- Tumore mammario
- Familiarità positiva per episodi tromboembolici (in tal caso sia presente può essere utile approfondire il quadro clinico con esami ematici specifico)
- Esistono poi condizioni particolari come ad esempio l’epilessia, l’obesità etc. per le quali è necessario un consulto di più specialisti al fine di ottenere il miglior risultato per la paziente.
Si può prescrivere anche un contraccettivo orale contenente solo progestinico, la cui azione è mirata unicamente al muco cervicale favorendone l’ispessimento e creando sulla superficie dell’endometrio un ambiente poco favorevole all’impianto. Per l’assenza di estrogeni, questa pillola è indicata per quelle pazienti che presentano le controindicazioni per i contraccettivi combinati.
Altre tipologie di contraccettivi ormonali:
Oltre a quella orale esistono altre modalità di somministrazione dei contraccettivi ormonali:
- Contraccettivi di tipo iniettabilea base di progestinici che possono essere somministrati a cadenza trimestrale a cadenza mensile.
- Impianti sottocutaneiche rilasciano giornalmente una quantità prestabilita di ormoni.
- Dispositivi a rilascio trans dermicoche vengono applicati a partire dal primo giorno di flusso e sostituiti ogni settimana per 3 settimane seguite da una settimana di intervallo.
- Dispositivi a rilascio transvaginaleche vengono inseriti entro il quinto giorno del ciclo in vagina e lasciati in sede per tre settimane al termine delle quali vengono rimossi con comparsa del flusso mestruale.
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Per approfondire:
Pillola contraccettiva
Intervista in Radio sulla pillola anticoncezionale
Contraccezione intrauterina a lunga durata
Intervista in Radio sul dispositivo intrauterino
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